當(dāng)今，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition， EN)的應(yīng)用受到廣泛重視，并且學(xué)者公認(rèn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持較腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition， PN)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，如術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能增強(qiáng)機(jī)體免疫力、減少臨床感染發(fā)生率、維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性、降低住院費(fèi)用等。

　　【摘要】 目的：對(duì)肝膽術(shù)后不同方式的腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)治療效果進(jìn)行分析，探討安全有效的腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)途徑。方法：選擇確診并接受肝膽手術(shù)的住院患者60例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組，每組30例，分別予以兩種不同的營(yíng)養(yǎng)治療方案。比較兩組患者相關(guān)消化道并發(fā)癥情況、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間。結(jié)果：B組發(fā)生腹痛、腹脹和腹瀉等消化并發(fā)癥的患者明顯少于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者肛門排氣恢復(fù)時(shí)間相對(duì)于B組較為延遲，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況在術(shù)后第7天及第10天比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：肝膽外科術(shù)后選擇安全有效的營(yíng)養(yǎng)治療方案可以減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者快速康復(fù)。

　　【關(guān)鍵詞】 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng),肝膽外科,并發(fā)癥

　　然而，術(shù)后腸內(nèi)喂養(yǎng)常伴發(fā)腹脹、腹瀉、腹痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥，增加患者的痛苦，最終中止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[1-4]。近年來，越來越多的研究者肯定普外科術(shù)后腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，然后聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)方法不當(dāng)也會(huì)增加患者的不適。本文對(duì)肝膽術(shù)后不同腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)方式的60例患者并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比觀察，以期尋求更優(yōu)的營(yíng)養(yǎng)方式，減輕患者痛苦。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　回顧性總結(jié)了在筆者所在醫(yī)院2013年1-12月接受肝膽開腹手術(shù)患者共60例，男38例，女22例，平均(51.7±23.6)歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，每組30例。本次研究均在患者知情同意的情況下進(jìn)行。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、輸血例數(shù)、術(shù)前血糖水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

　　1.2 營(yíng)養(yǎng)方案

　　A、B組患者均在術(shù)中留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后12 h內(nèi)輸入5%葡萄糖注射液500 ml，空腸營(yíng)養(yǎng)管在術(shù)后第1天開始供給熱量。兩組患者均給予相同的營(yíng)養(yǎng)液。

　　A組患者從術(shù)后第1天開始經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管供給100 kCal/d的熱量，術(shù)后第2天和第3天供給的熱量分別為600 kCal/d、1000 kCal/d，第4天達(dá)到最大值，攝入不足的熱量由外周靜脈營(yíng)養(yǎng)(PPN)補(bǔ)充。

　　B組患者從術(shù)后第1天開始經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管供給100 kcal/d的熱量，術(shù)后第2、3天均供給200 kCal/d，術(shù)后第4、5天增至400 kCal/d，于術(shù)后第6天增至最大值600 kCal/d。攝入不足的熱量由外周靜脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(PPN+TPN)補(bǔ)充，根據(jù)患者的情況優(yōu)先考慮由TPN補(bǔ)充。

　　兩組患者均于術(shù)后第7天經(jīng)口進(jìn)食(OI)，當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食的熱量超過500 kCal/d時(shí)予以停TPN，超過1000 kCal/d時(shí)予以停空腸營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)患者出現(xiàn)無法忍受的腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時(shí)，即終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。兩組患者的營(yíng)養(yǎng)供給見圖1和圖2。

　　1.3 觀察指標(biāo)

　　觀察患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的并發(fā)癥(腹痛、腹脹、腹瀉等)，觀察并記錄肛門排氣恢復(fù)時(shí)間，比較住院時(shí)間及第7天和第10天的營(yíng)養(yǎng)狀況。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　采用SPSS 8.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　B組發(fā)生腹痛、腹脹和腹瀉等消化并發(fā)癥的患者明顯少于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者肛門排氣恢復(fù)時(shí)間相對(duì)于B組較為延遲，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況在術(shù)后第7天及第10天比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

　　3 討論

　　肝臟是人體各種物質(zhì)的代謝中心，有合成、儲(chǔ)存、分解、排泄、解毒和分泌等多種功能，膽道是肝臟的分泌排泄通道。肝膽患者往往有膽鹽合成和肝腸循環(huán)障礙，直接影響腸道攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，特別是脂肪和脂溶性維生素的吸收。肝膽手術(shù)的患者機(jī)體多處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，糖原分解和異生增加，肝臟處理葡萄糖的功能受損，糖耐量下降，血糖升高，機(jī)體蛋白質(zhì)分解加劇，釋放大量氨基酸，而肝臟利用氨基酸的能力下降，因此機(jī)體消耗大量的支鏈氨基酸，血中支鏈氨基酸減少，其他氨基酸增加，尿素氮排出量增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，從而肝膽外科患者大都存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。受此影響，術(shù)中意外和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率都非常高，輕者傷口愈合不良、傷口裂開，重者則可發(fā)生術(shù)中大出血，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺等。肝膽手術(shù)腸道低灌流和缺血引起術(shù)后腸道通透性增加和吸收能力降低，影響術(shù)后早期腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)和對(duì)腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[5]。已有研究表明，肝硬化或膽道疾病患者采用腸外營(yíng)養(yǎng)并不足以促進(jìn)其蛋白質(zhì)的合成，而應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，腸黏膜將廢用、萎縮，屏障功能發(fā)生障礙，容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥;近年來，研究者們一直致力于尋求最佳的營(yíng)養(yǎng)治療。自腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)在臨床應(yīng)用以來，其在肝膽外科危重患者圍手術(shù)期已成為一種有效的輔助治療或主要的治療方法。有研究認(rèn)為腹部外科手術(shù)后小腸的蠕動(dòng)和吸收功能在術(shù)后4～8 h即已完全恢復(fù)，術(shù)后6～12 h小腸就能接受營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸入，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有多種好處[6-9]。相關(guān)文獻(xiàn)和臨床研究表明，術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，從而促進(jìn)消化液和胃腸激素的分泌，促進(jìn)腸屏障功能的恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌的易位[10-11]。門靜脈提供70%的肝臟血流，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在增加肝門靜脈血流的同時(shí)，也增加了肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)因子的水平，改善肝腸循環(huán)，為肝細(xì)胞的修復(fù)和肝臟再生提供良好的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境[12]。但早期全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用，容易出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道并發(fā)癥而無法耐受，從而中止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。因此，本研究致力于找到安全有效的營(yíng)養(yǎng)治療方法。有研究顯示消化道術(shù)后腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)有一定的優(yōu)勢(shì)，本研究致力于尋找最佳的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)方案，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。 　　本研究發(fā)現(xiàn)緩慢增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液攝入量的B組比較早期較快增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液量的A組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)明顯減少，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方式，可能與A組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量過早增大，手術(shù)早期機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，胃腸功能可能紊亂，過快過多的給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，必然增加胃腸道負(fù)擔(dān)，使胃腸功能進(jìn)一步紊亂，增加了不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

　　兩組患者住院時(shí)間以及在術(shù)后第7天和第10天營(yíng)養(yǎng)狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩種營(yíng)養(yǎng)方法在縮短病程及改善營(yíng)養(yǎng)方面沒有差異。B組患者發(fā)生腹脹、腹瀉等消化道并發(fā)癥的例數(shù)明顯少于A組，肛門恢復(fù)排氣時(shí)間也明顯較A組早，分析兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方式，可能與A組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量過早增大，增加了患者胃腸道負(fù)擔(dān)有關(guān)。因此，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況合理使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的濃度、溫度、輸注速度等環(huán)節(jié)適當(dāng)調(diào)控，按照由少至多、由慢至快、循序漸進(jìn)的原則，逐步提高患者對(duì)EN的耐受性。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1] Carr C S，Ling K D，Boulos P，et al.Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients undergoing gastrointestinal resection[J].BMJ，1996，312(7035)：869-871.

　　[2] Braga M，Gianotti L，Vignali A，et al. Artificial nutrition after major abdominal surgery：Impact of route of administration and composition of the diet[J].Crit Care Med，1998，33(26)：24-30.

　　[3] Gianotti L，Braga M，Gentilini O，et al.Artificial nutrition after pancreatoduodenectomy[J]. Pancreas，2000，34(21)：344-351.

　　[4] Baradi H，Walsb R M，Henderson M，et al.Postoperative jejunal feeding and outcome of pancreaticoduodenectomy[J].J Gastrointest Surg，2004，8(4)：428-433.

　　[5] Hasse J M.Nutrition assessment and support of organ transplant recipi-ents[J].J Parenter Enter Nutr，2001，25(3)：120.