慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多數(shù)心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸和最主要的死亡原因，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，但幾乎沒(méi)有單一的檢測(cè)手段可以精確確定CHF患者的生理狀態(tài)[2]。本文回顧性對(duì)比分析不同基礎(chǔ)病因、不同心功能分級(jí)的CHF患者腎功能、電解質(zhì)、血脂及血紅蛋白(Hb)的水平變化。

　　摘要：目的 觀(guān)察慢性心力衰竭(CHF)患者腎功能、電解質(zhì)、血脂及血紅蛋白的水平變化及其與心功能的相關(guān)性。 方法 測(cè)定232例CHF患者血清鉀離子(K+)、鈉離子(Na+)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血紅蛋白(Hb)水平，采用腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)評(píng)價(jià)腎功能，并對(duì)比分析其與心功能的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果 各指標(biāo)在不同基礎(chǔ)病因的CHF患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在不同心功能級(jí)別組間隨心功能級(jí)別升高(NYHAⅡ級(jí)～Ⅳ級(jí))eGFR、血鉀、血鈉降低明顯，且各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，心功能愈差，腎功能不全發(fā)生率愈高。在NYHA Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)組中，Hb、TG的水平低于NYHA Ⅱ級(jí)組，其中NYHA Ⅲ級(jí)組和NYHA Ⅳ級(jí)組間僅見(jiàn)有降低趨勢(shì)，其余血脂各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 CHF患者多合并有不同程度的eGFR、血鉀、血鈉及TG、Hb的降低，而且隨著心力衰竭程度的加重，其水平降低越明顯。

　　關(guān)鍵詞：右江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)雜志,慢性心力衰竭,腎功能不全,電解質(zhì),血脂,血紅蛋白

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料 選擇2012年1月―2013年8月在我院心內(nèi)科住院的CHF患者232例，年齡35歲～92歲(66.19歲±11.63歲);病程(8.4±6.2)年;其中男121例，女111例;根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)74例，Ⅲ級(jí)79例，Ⅳ級(jí)79例;其中冠心病69例，高血壓病51例，心臟瓣膜病59例，擴(kuò)張型心肌病53例。排除甲狀腺疾病、原發(fā)性腎臟疾病、家族性高膽固醇血癥、慢性阻塞性肺疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、出血等。

　　1.2 方法 所有觀(guān)察者分別于入院后次日清晨空腹抽取肘靜脈血。以苦味法測(cè)定血肌酐(CREA);以酶法測(cè)定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG);以直接法測(cè)定高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C);以選擇電極片法測(cè)定血清鉀離子(K+)、鈉離子(Na+);以光學(xué)法測(cè)定血紅蛋白。以上指標(biāo)使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司DXC800型全自動(dòng)生化分析儀和雅培公司CELL-DYN3700血細(xì)胞分類(lèi)儀進(jìn)行檢測(cè)。采用改良的MDRD研究方程估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)=186×肌酐(mg/dL)-1.154×年齡(歲)-0.203×性別(男性=1，女性=0.742)。用eGFR評(píng)估腎功能，血紅蛋白評(píng)估貧血。并記錄一般資料：身高、體重(BMI)及病程。

　　1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎功能不全判斷指標(biāo)為eGFR<60 mL/(min・1.73 m2);電解質(zhì)紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]： 低鈉血癥為血清鈉濃度<135 mmol/L;低鉀血癥為血清鉀<3.5 mmol/L;高膽固醇血癥為T(mén)C>5.7 mmol/L;高三酰甘油血癥為T(mén)G>1.72 mmol/L;低高密度脂蛋白膽固醇血癥為HDL-C<0.93 mmol/L;高低密度脂蛋白膽固醇血癥為L(zhǎng)DL-C>3.12 mmol/L。Hb <120 g/L定義為貧血。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s) 表示，多組間采用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié) 果

　　2.1 不同基礎(chǔ)病因的CHF患者各檢測(cè)指標(biāo)的比較 (見(jiàn)表1)

　　3 討 論

　　CHF是各種心血管疾病的終末階段，它的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜、連鎖、動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程[4]，常常伴有腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、血脂異常、貧血等。因此，從不同基礎(chǔ)病因、不同心功能級(jí)別角度對(duì)CHF患者腎功能、電解質(zhì)、血脂、貧血等方面進(jìn)行研究具有臨床指導(dǎo)價(jià)值。

　　CHF患者常合并不同程度的腎功能異常，本研究應(yīng)用MDRD公式估算eGFR，分析比較不同基礎(chǔ)病因及不同心功能級(jí)別的CHF患者腎功能變化，結(jié)果顯示，不同基礎(chǔ)病因的CHF患者間eGFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在不同心功能級(jí)別組間，隨著心功能越差，eGFR下降越明顯，腎功能不全發(fā)生率越高，尤其N(xiāo)YHA-Ⅳ級(jí)組中eGFR<60 mL/(min・1.73 m2)者高達(dá)59.5%。究其原因可能有：①基礎(chǔ)心臟疾病冠心病患者可能合并腎動(dòng)脈硬化;高血壓病導(dǎo)致腎小管損害;心臟瓣膜病和擴(kuò)張型心肌病長(zhǎng)期心輸出量降低使腎臟供血不足導(dǎo)致腎前性腎功能不全;②CHF患者交感神經(jīng)興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過(guò)度激活，使腎血管收縮，腎臟組織因缺血、缺氧而功能下降;③反復(fù)長(zhǎng)期心衰，腎臟血流灌注不足引起慢性缺血性腎病[5];④利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物的不恰當(dāng)使用也可致腎損傷。有研究顯示伴有腎功能不全的CHF患者病死率是無(wú)明顯腎功能障礙者的1.81～3.04倍[6]，腎功能不全對(duì)心力衰竭患者的預(yù)測(cè)強(qiáng)度甚至要超過(guò)NYHA心功能分級(jí)。因此，CHF患者在整個(gè)診治過(guò)程中需重視監(jiān)測(cè)和保護(hù)腎功能，延緩病情進(jìn)展。

　　本研究分析了CHF患者血K+、Na+水平變化，其結(jié)果顯示，CHF患者的血鉀、血鈉水平與基礎(chǔ)病因無(wú)關(guān)，但隨著心功能級(jí)別的升高均下降明顯，且各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其可能因素：①CHF患者胃腸道淤血，食欲減退，攝入和吸收減少;② CHF患者為緩解水腫癥狀，限制鈉鹽的攝入以及長(zhǎng)期不恰當(dāng)應(yīng)用利尿劑會(huì)造成低鈉血癥和低鉀血癥;③伴發(fā)糖尿病的患者，應(yīng)用胰島素可促進(jìn)血鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使血鉀減低。在心力衰竭的基礎(chǔ)上，合并低鉀血癥，更易引起各種惡性心律失常，而低鈉血癥則會(huì)導(dǎo)致疲乏無(wú)力、食欲減退，甚至血壓下降、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，加重病情并影響預(yù)后。因此，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并調(diào)整電解質(zhì)平衡在心衰治療中具有重要價(jià)值。 　　冠心病作為CHF的主要病因，血脂異常又是冠心病的主要危險(xiǎn)因素。但是血脂水平與CHF患者心功能級(jí)別間關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果顯示，不同基礎(chǔ)病因組間TC、TG、HDL-C、LDL-C水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;不同心功能級(jí)別組間血清TC、HDL-C、LDL-C差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;僅TG水平隨著心功能級(jí)別升高而降低，其可能與患者胃腸道淤血、食欲減退以及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。

　　本研究結(jié)果顯示，CHF患者Hb水平與基礎(chǔ)病因無(wú)關(guān)，NYHA-Ⅱ級(jí)組與NYHA-Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)組間Hb差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但NYHA-Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)組間Hb水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能原因有：①CHF患者胃腸道淤血，食欲減退致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入與吸收減少;②CHF患者常合并腎功能不全，致腎性貧血;③藥物因素：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)均能降低促紅細(xì)胞生成素(EPO)水平，從而發(fā)生貧血[7]。本研究中NYHA-Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)組內(nèi)CHF患者腎功能發(fā)生率差異與Hb差異不匹配，可能與其CHF合并腎功能不全病程長(zhǎng)短及飲食、藥物有關(guān)。

　　綜上所述，NYHA心功能Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)的CHF患者多合并有不同程度的腎功能不全，血鉀、血鈉水平降低，尤其以心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)為著。血脂異常主要以TG 降低為主;心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)患者多合并有貧血。而在不同病因間上述各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)于CHF患者在評(píng)估心功能同時(shí)應(yīng)重視評(píng)估其eGFR、電解質(zhì)及Hb水平，對(duì)于改善臨床癥狀緩解病情進(jìn)展具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。但是有關(guān)CHF患者合并電解質(zhì)紊亂、血脂異常、貧血的發(fā)病率多少以及相關(guān)生化指標(biāo)間是否存在相互關(guān)系及關(guān)系強(qiáng)度如何，有待進(jìn)一步研究。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]黃峻.慢性心力衰竭臨床研究的新趨勢(shì)[J].中華心血管病雜志，2007，35(7)：593-594.

　　[2]Nishio Y，Sato Y，Taniguchi R，et al.Cardiac troponin T vs other biochemical markers in patients with congestive heart failure [J].Circ J，2007，71(5)：631-635.

　　[3]陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：978.

　　[4]周紅，孫躍民，萬(wàn)征.影響慢性心力衰竭患者預(yù)后指標(biāo)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2010，18(1)：99-100.

　　[5]朱云海，李亦龍，廖鳳，等.慢性心力衰竭住院患者合并腎功能不全80例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(18)：61-64.