在正畸臨床工作中， 牙根吸收是一個比較常遇到的問題， 有研究表明[1]在使用固定矯治器進行正畸治療的患者中， 有4%可能發生3 mm以上的吸收， 有至少5%的成人和2%的青少年有一個以上的牙發生5 mm的吸收。

　　【摘要】 目的 研究在正畸治療中內收及壓低上頜前牙時牙根吸收的情況。方法 40例上頜前突的AngleⅠ類或AngleⅡ類1分類錯牙合畸形的病例， 其中20例采用單純直絲弓治療(直絲弓組)， 另外20例在內收前牙階段配合應用高位J鉤壓低上前牙(直絲弓配合高位J鉤組)。矯治前后拍攝全頜曲面斷層片， 分別測量兩組治療前后的上前牙牙根吸收等級。結果 兩組病例矯治后均有牙根吸收， 兩組治療后牙根吸收等級差異有統計學意義(P<0.01);每組治療前后的牙根吸收等級比較， 差異有統計學意義(P<0.01)。結論 在正畸治療內收上前牙中配合高位J鉤較易引起前牙的牙根吸收。

　　【關鍵詞】 云南中醫中藥雜志,牙根吸收,全頜曲面斷層片,高位J鉤

　　特別是在需要解決前突及開唇露齒的患者中， 在內收上前牙階段配合高位J鉤往往更容易見到牙根吸收的情況。一旦發生嚴重的牙根吸收， 患者往往難以接受， 醫生也將面臨較難處理的局面。為了安全醫療的進行， 本研究旨在探討該過程對牙根吸收的影響。

　　1 資料與方法

　　1. 1 一般資料 從福建醫科大學附屬口腔醫院正畸科臨床病例中隨機選擇40例上頜前突的AngleⅠ類或 AngleⅡ類1分類錯牙合畸形的病例， 其中男12例， 女28例， 平均年齡19.8歲。根據臨床資料分析， 矯治設計均至少拔除兩個上頜第一雙尖牙， 采用3M直絲弓矯治器按直絲弓矯治技術的常規步驟進行矯治， 其中20例在內收前牙階段配合應用高位J鉤壓低上前牙， 每側力值為150 g， 每天戴用10 h， 矯治結束后全部病例均達到個別正常牙合， 平均療程(21±3)個月。所選病例均符合以下要求：①治療前和治療過程中， 上頜前牙無外傷史;②上頜4個前牙無異常牙根， 無髓病治療或牙周病史。

　　1. 2 研究方法 40例患者均在同一臺X光機上拍攝矯治前后全頜曲面斷層片， 條件標準統一。在全頜曲面斷層片上進行牙根吸收等級測量， 參考姜若萍等[2]的改良牙根吸收分級標準：0級表示無可見的根吸收;1級表示輕度吸收， 根尖模糊變鈍有毛邊;2級表示中度吸收， 根尖的錐形輪廓消失， 可見窄的鋸齒線;3級表示重度吸收， 根尖消失， 末端變平， 可見寬的鋸齒線。見圖1。

　　對每例患者治療前后曲面斷層片上的上頜4個前牙進行牙根吸收等級分級， 比較治療前后牙根吸收的差異。以上操作均由同1人完成， 并經多次較對， 以提高數據的精確性和可比性。

　　1. 3 統計學方法 采用SPSS10.0統計學軟件對數據進行統計學分析。單向有序等級計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

　　2 結果

　　本研究共檢測單純直絲弓治療及直絲弓配合高位J鉤牽引治療各20例， 對兩組治療前后全頜曲面斷層片80張進行分析， 被檢測的上頜切牙各為80顆， 兩組治療前后的牙根吸收情況見表1。

　　3 討論

　　3. 1 關于牙根吸收的評估方法 牙根吸收的相關臨床研究多是通過影像學手段完成的， 如各種頭顱側位定位片、根尖片、曲面斷層片或CBCT等， 各有優缺點。其中曲面斷層片是正畸治療前后常規拍攝片， 拍攝條件固定， 能提供較大信息， 在曲面斷層片上上切牙的形變量最小[3]， 且在矯治過程中， 上切牙最容易受到作用力的影響而產生牙根吸收[4]， 它的內收壓低程度與牙根吸收直接相關， 在X線診斷中最容易， 也最簡單， 所以本研究選擇全頜曲面斷層片， 以上切牙為研究對象。牙根吸收的評價方法主要有兩種：一種是定量， 即直接測量根吸收的數值;一種是定性， 即按牙根吸收程度分級。由于考慮到X線拍攝的牙齒形變率及放大率， 還有根尖定點的精確率等影響因素， 故認為牙根吸收量的具體數值幾乎毫無意義。因此本研究主要以根尖部的形態變化為依據， 對牙根吸收的嚴重程度進行分級判斷。

　　3. 2 內收及壓低力對上前牙牙根吸收的影響 Moyer[5]認為， 正畸牙齒移動會引起根尖吸收， 尤其是在前牙的壓低移動過程中， 由于牙根、牙周組織的解剖學和組織變化特點， 壓低移動更易引起牙周牙體組織的損傷。而使用高位J鉤壓低上頜前牙， 改善開唇露齒， 其牙的移動方式正是垂直向的壓入移動。本研究中， 兩組治療正畸前牙根吸收等級絕大多數為0級， 說明兩組在治療前均無明顯的牙根吸收。治療后， 根吸收發生程度以1級為主， 2級、3級根吸收發生率很低， 與治療前相比差異有統計學意義(P<0.01)， 說明治療后均有明顯的牙根吸收。在直絲弓配合高位J鉤牽引組中， 2級、3級根吸收發生率變化顯著， 并出現了2顆重度吸收的牙， 兩組治療后組間牙根吸收等級差異有統計學意義(P<0.01)， 說明在內收前牙配合高位J鉤壓低上前牙時， 牙根吸收有向重度發展的趨勢。

　　很多研究表明：牙根吸收的發生與矯治力的大小、方向、牙齒移動的類型及持續的時間等有很大的相關性。Schwarz(1932)[6]首次提出正畸力不應超過毛細血管的壓力， 即20～26 g/cm2， 被視為“經典力學”， 此種溫和而持久的矯治力能引起牙周組織的反應而又不造成損壞， 牙齒移動也較快。因此， 推薦正畸力的大小必須考慮牙根的表面積， 盡量使用最佳正畸力， 力值一般在幾十克或100～200 g， 極少超過250 g， 目前， 一般認為15～50 g的力值對于壓低單根牙較適宜。牙根吸收的過程中， 對10 g/牙的力度敏感。因此在臨床工作中， 應避免用過大的矯治力壓低牙齒， J鉤口外牽引的力值一般為每側150 g。

　　在牙齒移動的過程中， 骨松質是牙移動的基礎， 而牙槽骨唇腭(舌)側致密的骨皮質， 則是切牙移動的解剖限制所在。在前牙內收的過程中， 狹窄的前牙牙槽區的骨皮質板就如同一堵墻， 增加了牙根吸收的可能性[7]。對于前突患者， 若治療前上前牙過于直立， 在內收前牙階段， 上前牙根尖距唇側骨皮質的距離減小， 根尖易接觸到唇側骨皮質而發生牙根吸收是多數臨床正畸醫師可以預見到的。而高位J鉤的作用力線通過上前牙阻抗中心的唇側， 牙體會產生一個冠唇向/根舌向的轉矩， 如果控制不好， 牙根尖很容易接觸到后方堅硬致密的骨皮質， 也需要注意。另外， 前突的患者需要較多地內收前牙時， 根尖更容易接觸到后方的骨皮質， 進一步促進牙根吸收， 甚至發生骨穿孔、骨開裂。因此， 臨床使用J鉤時， 必須控制好J鉤牽引力的方向， 盡可能使壓入的前牙在骨松質內移動。 　　在臨床中， J鉤加力的方式是12～14 h/d， 一般白天不佩帶， 這使得牙齒產生往返移動， 而這種往返移動， 早被Stuteville等[8]證明是牙根吸收的危險因素之一。另外， 在矯治過程中， 為了整平牙列， 先伸長切牙， 關閉間隙時再使切牙壓低， 這也造成一個往返移動， 增加了牙根吸收的風險。另外， 多數研究表明， 正畸治療導致的牙根吸收無性別差異， 但成人牙根吸收發生率高于青少年， 差異有統計學意義(P<0.05)[9， 10]。究其原因， 青少年生長潛力較大， 牙根尚未完全發育， 自我修復能力強， 對外力刺激有較為良好的反應能力， 牙根移動較為容易， 根尖吸收少;而成人生長發育已經基本完成， 生長潛力有限， 牙根發育已經完成， 根尖變細， 自我修復能力降低， 對外界的刺激敏感性增強， 更容易因正畸作用引起牙根吸收。因此， 本研究中忽略了男女性別的差異， 在病例選擇上也只針對了成年人。

　　3. 3 牙根吸收的防治 正畸治療引起的牙根吸收雖然大多沒有明顯的牙松動， 但是為盡量避免嚴重的牙根吸收， 對每位正畸患者在治療前應進行詳細的病史詢問、檢查， 由于不同個體對根吸收的敏感性差異很大， 因此患者的知情同意是非常重要的。對于需要較大距離內收并壓低上前牙的病例， 固定正畸6個月后可進行X線復查(因前6個月的牙根吸收是上頜切牙根吸收嚴重性的影響因素)， 同時使用間斷力， 避免長時間的控根或壓低移動。對于高危人群， 矯正開始后每隔3個月需拍根尖片， 如發現輕度的吸收可不處理但要定期觀察;如有較明顯的吸收， 應使牙齒在保持不受力狀態下3個月， 并查明原因對癥處理;對于不明原因的進行性吸收， 應立即暫停矯正。一般來說， 多數的牙根吸收不會影響到牙齒的功能和活力。對牙根已明顯吸收的病例， 要長時間保持固定， 最好做半固定或永久保持。

　　從本研究的結果可以看出， 前突的患者在內收及J鉤壓低上前牙時， 更容易發生牙根吸收， 必須引起正畸醫師的重視， J鉤高位牽引作為一種有效的治療露齦微笑的方式， 在臨床上應該更加注意控制其使用的力量大小、方向及持續的時間， 以避免嚴重的根吸收發生。

　　參考文獻

　　[1] Artun J， Van’t， Hullenaar R， Doppel D， et al. Identification of orthodontic patients at risk of severe apical toot resorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2009， 135(4)：448-455.

　　[2] 姜若萍， 張丁， 傅民魁. 正畸治療前后牙根吸收的臨床研究. 口腔正畸學， 2001， 8(3)：108-110.

　　[3] Ameshima GT， Asgarifar KO. Assessment of resorption and root shape： periapical vs panoramic film. Angle Orthod， 2001， 71(3)：185-189.

　　[4] Sameshima GT， Sinclair PM. Predictingandpreventingrootresorption： Part. Diagnosticfactors. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2001， 119(5)：505-510.

　　[5] Moyer RE.Handbooks of orthodontics for the student and general practitioner. Londono： Lea & Febiger， 1980：426-442.