跖跗關(guān)節(jié)又稱Lisfranc關(guān)節(jié)， 由跖骨、楔骨和骰骨以及其間相應(yīng)的關(guān)節(jié)組成的復(fù)雜的多關(guān)節(jié)系統(tǒng)， 是連接前足和中足的復(fù)合結(jié)構(gòu)。隨著工業(yè)發(fā)展和交通事故日益增多， 發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。目前手術(shù)方式主要以切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)融合兩種， 其中以切開復(fù)位更為廣泛。合理有效的內(nèi)固定選擇尤為重要， 能有效降低關(guān)節(jié)退變、畸形愈合的發(fā)生。通過回顧性研究本院2003年3月～2011年12月所收治的Lisfranc損傷患者的臨床資料， 對其效果進行分析。現(xiàn)報告如下。

　　【摘要】 目的 探討相同損傷類型采用不同內(nèi)固定方式治療Lisfranc損傷療效分析。方法 經(jīng)過手術(shù)治療并獲得隨訪的41例Lisfranc損傷患者進行回顧性研究， 本組病例空心釘內(nèi)固定20例、微鋼板內(nèi)固定21例， 均采用克氏針輔助固定。結(jié)果 采用美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)評分評價術(shù)后功能情況， 并根據(jù)同一分型不同內(nèi)固定方式進行比較， 空心釘固定組：優(yōu)良率：90.0%， 其中優(yōu)：14例， 良：4例， 可：2例， 微鋼板固定組：優(yōu)良率：85.7%， 其中優(yōu)：14例， 良：4例， 可：2例， 差：1例。結(jié)論 切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定及微鋼板內(nèi)固定治療Lisfranc損傷均能得到長期有效的固定， 根據(jù)不同損傷類型選擇不同內(nèi)固定方式治療Lisfranc損傷能減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及再脫位的發(fā)生。

　　【關(guān)鍵詞】 護理雜志核心期刊,Lisfranc損傷,手術(shù)治療,內(nèi)固定

　　1 資料與方法

　　1. 1 一般資料 41例患者其中男30例， 女11例;年齡19～58歲， 平均年齡38.5歲。受傷至手術(shù)均在2周內(nèi)。損傷原因：交通傷：17例， 高處墜落：9例， 擠壓傷：8例， 重物砸傷：5例， 運動傷或扭傷：2例。

　　1. 2 損傷情況 開放性損傷7例， 閉合性損傷34例。Myerson’s分型A型(全部移位)11例(應(yīng)用空心釘治療7例， 微鋼板治療4例)， B型(部分移位)19例(應(yīng)用空心釘治療8例， 微鋼板治療11例)， C型11例(應(yīng)用空心釘治療5例， 微鋼板治療6例)。

　　1. 3 治療方法 開放性損傷均急診清創(chuàng)開放復(fù)位內(nèi)固定， 其中空心釘內(nèi)固定4例， 微鋼板內(nèi)固定3例。閉合性損傷急診行石膏托外固定， 抬高患肢、局部冷敷48 h， 脫水、對癥治療， 直到出現(xiàn)皮膚皺褶后行切開復(fù)位內(nèi)固定治療， 手術(shù)時間一般為傷后7～14 d， 其中采用空心釘內(nèi)固定16例， 行微鋼板內(nèi)固定18例。

　　手術(shù)入路選擇決定于損傷部位及損傷范圍， 一般需要1～3個手術(shù)切口， 以跖跗關(guān)節(jié)為中心?長伸肌腱外側(cè)切口， 注意保護足背動脈及腓深神經(jīng)， 分離顯露第1、2跖骨基底及內(nèi)側(cè)楔骨， 根據(jù)骨折及脫位情況于外側(cè)或更外側(cè)行第2～3個切口;空心釘固定組：對患者的關(guān)節(jié)骨折狀況進行了解， 清理骨折處的骨折碎片。首先在直視下復(fù)位第1跖楔骨折， 復(fù)位滿意后利用克氏針將其臨時固定， 復(fù)位第2跖楔關(guān)節(jié)， C臂透視位置滿意后點狀復(fù)位器加壓固定第2跖骨基底及內(nèi)側(cè)楔骨， 透視引導(dǎo)下從內(nèi)側(cè)楔骨向第2 跖骨基底平行Lisfranc 韌帶方向打入導(dǎo)針， 經(jīng)導(dǎo)針選擇空心釘固定， 通過導(dǎo)針利用3.5 mm 空心螺釘擰入固定第1跖跗關(guān)節(jié)， 接著將第3跖骨復(fù)位固定。第1、2、3跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位后第4、5跖跗關(guān)節(jié)會自動復(fù)位， 克氏針固定第5跖骨基底于骰骨[1]。微鋼板固定組：同樣直視聯(lián)合C臂監(jiān)視下復(fù)位骨折及脫位， 存在跖骨基底粉碎骨折清除小的骨折碎塊， 選擇解剖標(biāo)志明確的跖楔關(guān)節(jié)首先復(fù)位， 跨關(guān)節(jié)固定， 分別固定第1跖楔關(guān)節(jié)、第2跖楔關(guān)節(jié)， 外側(cè)柱活動度較大， 同樣選擇克氏針固定。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為：在正位X線片上， 內(nèi)側(cè)楔骨與第1跖骨外側(cè)緣、內(nèi)側(cè)緣分別在一條直線上， 中間楔骨與第2跖骨內(nèi)側(cè)緣在一條直線上。斜位：中間楔骨與第3跖骨內(nèi)側(cè)緣在一條直線上。

　　1. 4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予踝關(guān)節(jié)支具或石膏托外固定， 抬高患肢， 抗生素預(yù)防感染。術(shù)后48 h拔出引流管， 術(shù)后第1天指導(dǎo)患者足趾及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉， 術(shù)后6周禁止負重， 8周左右拔出外側(cè)柱克氏針， 逐漸負重功能鍛煉， 術(shù)后6～18個月拆除內(nèi)固定。

　　1. 5 術(shù)后并發(fā)癥處理 空心釘固定組2例出現(xiàn)切口延遲愈合， 給予每日多次換藥， 開放引流， 3周肉芽生長良好后拉攏縫合， 二期愈合， 微鋼板固定組1例開放骨折出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮膚壞死， 并發(fā)感染， 敏感抗生素抗炎、對癥， 4周拆除內(nèi)固定更改為石膏托外固定， 行皮瓣轉(zhuǎn)移， 二期行關(guān)節(jié)融合。兩組患者均未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、內(nèi)固定物斷裂并發(fā)癥。

　　2 結(jié)果

　　兩組患者采用AOFAS評分評價術(shù)后功能情況， 空心釘固定組：優(yōu)良率：90.0%， 其中優(yōu)：14例， 良：4例， 可：2例， 微鋼板固定組：優(yōu)良率：85.7%， 其中優(yōu)：14例， 良：4例， 可：2例， 差：1例。

　　3 討論

　　跖跗關(guān)節(jié)包括骰跖關(guān)節(jié)和楔跖關(guān)節(jié)， 其共同構(gòu)成的關(guān)節(jié)聯(lián)合成為Lisfranc關(guān)節(jié)。在解剖學(xué)上Lisfranc關(guān)節(jié)參與足橫弓和足縱弓的構(gòu)成。第2跖骨基底插入內(nèi)側(cè)楔骨與中間楔骨之間， 成為穩(wěn)定跖跗關(guān)節(jié)的關(guān)鍵點[2， 3]， 內(nèi)側(cè)楔骨至第2 跖骨底有3 條韌帶， 分別為：背側(cè)韌帶、骨間韌帶(Lisfranc 韌帶)和跖側(cè)韌帶。Kaar 等[4]通過切斷Lisfranc韌帶后， 再切斷連接內(nèi)側(cè)楔骨和中間楔骨的骨間韌帶， 可引起Lisfranc關(guān)節(jié)的縱向不穩(wěn)及橫向不穩(wěn)， 由此可見Lisfranc韌帶在整個Lisfranc關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性上起重要作用。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷多為高能量損傷， 脫位常伴有骨折， 治療跖跗關(guān)節(jié)損傷常用的方法為切開復(fù)位內(nèi)固定， 解剖復(fù)位及堅強內(nèi)固定是達到滿意療效的關(guān)鍵。

　　應(yīng)用空心釘及微鋼板配合克氏針治療 Lisfranc損傷均能取得較好的療效， 根據(jù)術(shù)前X線片及CT影像合理選擇內(nèi)固定是治療成功的關(guān)鍵， 在本組病例中第2跖骨基底無明顯骨折， 存在螺釘擰入空間的病例選擇空心釘內(nèi)固定， 應(yīng)用Lisfranc螺釘(內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)斜向第2跖骨底部方向置入)以增加足部的穩(wěn)定性， Lisfranc螺釘為位置螺釘， 沒有關(guān)節(jié)加壓作用， 對維持內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖骨底部間的位置和Lisfranc 韌帶的修復(fù)起著重要作用[5]。應(yīng)用空心釘螺釘必須增加患者無負重功能鍛煉時間， 存在內(nèi)固定斷裂風(fēng)險， 增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生幾率。本組20例患者獲得隨訪， 2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎， 發(fā)生率10%， 未發(fā)生內(nèi)固定斷裂。 　　應(yīng)用微鋼板治療Lisfranc損傷與空心釘不同的是跨關(guān)節(jié)固定， 不會對關(guān)節(jié)面造成更多的破壞， 能為骨折提供穩(wěn)定的固定， 對于粉碎性骨折能有效維持跖骨長度， 一旦發(fā)生內(nèi)固定斷裂， 更容易取出， 不存在內(nèi)固定殘留。Alberta等[6]在其一項比較經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘和背側(cè)鋼板固定跖跗關(guān)節(jié)的生物力學(xué)研究中認為， 二者承重能力無明顯差異。本組病例選擇微鋼板內(nèi)固定治療Lisfranc損傷病例21例， 1例開放性粉碎性骨折出現(xiàn)術(shù)口感染， 二期行關(guān)節(jié)融合， 2例出現(xiàn)取出內(nèi)固定后關(guān)節(jié)輕度移位， 發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。優(yōu)良率：85.7%。

　　結(jié)合本組病例回顧性分析， 切開復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc損傷固定確實， 療效可靠， 需根據(jù)骨折類型， 個體化選擇內(nèi)固定方式， 尤其注意Lisfranc韌帶的修復(fù)， 由于作者對Lisfranc韌帶的具體走向無明確解剖學(xué)支持， 行Lisfranc螺釘固定時存在損傷韌帶的風(fēng)險， 影響治療效果。對于Lisfranc韌帶止點存在粉碎性骨折的病例盡量選擇微鋼板跨關(guān)節(jié)面固定， 能最大限度的解剖復(fù)位， 有效固定。

　　參考文獻

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　　[3] De palma L， Santucci A， Sabetta SP， et al.Anatomy of the Lisfranc joint complex. Foot Ankie Int， 1997， 18(6)：356-364.

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　　[5] 李春光， 俞光榮， 李兵， 等. 內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖骨底間韌帶的解剖學(xué)研究機臨床意義. 中國臨床解剖學(xué)雜志， 2012， 30(2)： 119-122.