談起醫(yī)改，人們對其市場化傾向頗有微詞，要求找回公益性成為社會各界一致呼聲。究竟如何處理好計劃與市場的關(guān)系，一直是政府部門苦苦努力和實踐的重大課題。要把醫(yī)改推向深入，在十八大精神的指引下，必須進一步解放思想，以更大的勇氣和更高的智慧，在“體制機制”入手，才有可能在深水區(qū)摸到賴以渡河的“石頭”。筆者以為，推進醫(yī)改，離不開市場機制的引擎，但作為政府，應(yīng)更好地把握在政府主導(dǎo)市場機制上作文章，才能真正實現(xiàn)將醫(yī)改推向縱深。

　　【摘要】推進醫(yī)改，離不開市場機制的引擎，但作為政府，應(yīng)更好地把握在政府主導(dǎo)市場機制上作文章。文章分析了醫(yī)改選擇政府主導(dǎo)的必然性，探討了全民醫(yī)保應(yīng)作為政府主導(dǎo)醫(yī)改的戰(zhàn)略思路，并提出推進醫(yī)改應(yīng)防止“政府主導(dǎo)”陷入誤區(qū)。

　　【關(guān)鍵詞】政府主導(dǎo),公平與效率,全民醫(yī)保,市場機制

　　1醫(yī)改選擇政府主導(dǎo)的必然性分析

　　1.1政府是醫(yī)療服務(wù)市場失靈與競爭的不爭管理者在一般經(jīng)濟領(lǐng)域，市場在國家宏觀調(diào)控下發(fā)揮資源配置的基礎(chǔ)性作用，對此并無爭議。但在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，無論是理論學(xué)者還是政策決策者都認為政府與市場應(yīng)該相結(jié)合。國務(wù)院《深化醫(yī)改意見》明確指出：“堅持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合。”然而，人們對于如何發(fā)揮市場機制的作用以及怎樣發(fā)揮作用爭議頗多。在當(dāng)下的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，市場失靈觀點更具普遍性，然而，市場失靈并不意味著要取消市場機制。“在醫(yī)院日益走向市場化的過程中，國家并沒有退出，而是扮演了競爭管理者的新角色[1]。”對醫(yī)療服務(wù)市場進行管理，也被稱為“有管理的市場化”[2]，這成為當(dāng)今全球性醫(yī)療改革的發(fā)展趨勢。即使是發(fā)達國家對醫(yī)療服務(wù)市場的管理，如美國對其醫(yī)療服務(wù)市場的管理舉措稱為“管理型醫(yī)療”，歐洲許多國家采取的是所謂“計劃性型市場”或“有計劃的市場”。

　　1.2我國醫(yī)療體制的現(xiàn)狀迫切呼喊政府主導(dǎo)我國醫(yī)療體制改革是在計劃體制的大背景下進行，引入市場機制是一個新思路，也取得一定成效。但政府對醫(yī)療服務(wù)競爭的管理存在著“缺位”、“錯位”和“越位”現(xiàn)象不容樂觀。“缺位”，即政府管理市場競爭缺少成熟的制度安排、缺少完整初級醫(yī)療服務(wù)體系守門人制度、真正意義的醫(yī)療服務(wù)第三方購買者尚未形成、醫(yī)療保障體系尚未完全覆蓋、醫(yī)療服務(wù)公平競爭局面尚未形成等；“錯位”，即醫(yī)療保障體系過高比例自付額的設(shè)定導(dǎo)致部分喪失保障功能、公立醫(yī)院回歸公益性存在制度設(shè)計性障礙、多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)治理結(jié)構(gòu)不清導(dǎo)致不公不私、政府缺少強大服務(wù)購買力引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)社會責(zé)任等；“越位”，即對市場可以發(fā)揮作用的如醫(yī)療服務(wù)與藥品的價格確定等領(lǐng)域政府承擔(dān)了過多的責(zé)任、對本已有強大生存能力的醫(yī)療機構(gòu)給予了大量投入、一些地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的市場壟斷還不同程度地存在等。此種現(xiàn)象導(dǎo)致我國對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場管理實際上出現(xiàn)了“政府失靈”現(xiàn)象，失靈表現(xiàn)為：公共衛(wèi)生投入不足；償付機制不合理；三級轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)失靈；政府存在多頭管理等。

　　1.3醫(yī)療衛(wèi)生公平與效率價值的實現(xiàn)離不開政府主導(dǎo)不可否認，市場機制可以最大限度提高衛(wèi)生系統(tǒng)效率，從一定意義上，通過市場機制的基礎(chǔ)性作用，在衛(wèi)生系統(tǒng)中實現(xiàn)醫(yī)療公平。然而，我國醫(yī)改的經(jīng)驗教訓(xùn)以及國際醫(yī)療改革的潮流卻提示，醫(yī)療衛(wèi)生公平和效率價值的實現(xiàn)離不開政府的主導(dǎo)。因為，市場機制發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的前提是政府發(fā)揮其應(yīng)有主導(dǎo)作用，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更是如此。《深化醫(yī)改意見》指出：“堅持政府主導(dǎo)，就要強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，加強政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)。基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分擔(dān)費用，從而建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制。”政府通過建立和完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度來體現(xiàn)“主導(dǎo)”作用，以實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公平價值取向。政府主導(dǎo)“四位一體”的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，并使之覆蓋城鄉(xiāng)居民，最終實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的籌資公平、提供公平、利用公平和產(chǎn)出公平[3]。

　　2全民醫(yī)保：政府主導(dǎo)醫(yī)改的戰(zhàn)略思路

　　2.1政府：醫(yī)療衛(wèi)生公益性主導(dǎo)力量不可推卸《關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》指出：“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)。”如何理解并實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性？一些學(xué)者將我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性理解為醫(yī)療機構(gòu)的社會公益性，這是極端錯誤的。必須明確的是，政府才是醫(yī)療衛(wèi)生公益的真正責(zé)任主體，包括公立醫(yī)院在內(nèi)的整個醫(yī)療服務(wù)體系僅是醫(yī)療衛(wèi)生公益性的責(zé)任載體而已。基于此就沒有必要也沒有權(quán)利去要求醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，尤其是那些營利性的醫(yī)療機構(gòu)或民營的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，成為具有社會公益性的醫(yī)療機構(gòu)，更沒有必要引導(dǎo)或者迫使公立醫(yī)療機構(gòu)們成為實現(xiàn)社會公益性的責(zé)任主體。恰恰相反，作為社會呼喊的實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公益性的真正責(zé)任主體只能由政府來主導(dǎo)并承擔(dān)[4]。整個醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系是否具有社會公益性，主要取決于其購買方的購買行為而不是其提供方的組織形式。

　　2.2全民醫(yī)保：基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的關(guān)鍵《深化醫(yī)改意見》指出：“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)。”可見，政府“主導(dǎo)”醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，最主要應(yīng)體現(xiàn)在建立和完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度上，而基本醫(yī)療衛(wèi)生制度包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系等“四位一體”，其中，在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中，全民醫(yī)保，即實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的全民覆蓋，是“政府主導(dǎo)”發(fā)揮戰(zhàn)略作用的關(guān)鍵。實踐中的“看病貴”、“看病難”根本原因并非醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供體系造成，而是缺乏一套適應(yīng)市場經(jīng)濟體制的醫(yī)療衛(wèi)生運行機制。即在目前體制框架下，醫(yī)療服務(wù)是患者和醫(yī)療服務(wù)提供者雙方的事，由于雙方擁有信息不對稱，實力不對等。提供方有可能利用其信息優(yōu)勢，誘導(dǎo)消費方過度消費。目前制度中出現(xiàn)的種種弊端，如醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)過度消費導(dǎo)致醫(yī)療費用急劇上漲，其根源并非醫(yī)療機構(gòu)市場化惹的禍，而是因醫(yī)療保障體系不健全，自費患者太多。破解“供方誘導(dǎo)過度消費”的有效方法必須建立醫(yī)療服務(wù)第三方購買者，通過集中性力量取代勢單力薄的個人消費者來約束提供者行為。政府主導(dǎo)，才能實現(xiàn)全民醫(yī)保保障[5]。2.3變“自愿”為“強制”：政府主導(dǎo)全民醫(yī)保必然抉擇在初級階段國情下的中國，如果堅持自愿選擇，實現(xiàn)醫(yī)療保險全民覆蓋幾乎不可能也不現(xiàn)實。即使是像美國這樣世界上經(jīng)濟最發(fā)達的國家，卻成為世界發(fā)達經(jīng)濟體中唯一沒有實現(xiàn)醫(yī)療保障普遍覆蓋的國家，只因其堅決走以自愿性商業(yè)保險為主干的醫(yī)療保障體系。而在實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，無論它采取哪種衛(wèi)生籌資機制（公費醫(yī)療制度或社會保險制度），一個國家最終達到醫(yī)療保障全民覆蓋往往需要幾年或十幾年時間。如日本，用了36年；德國和比利時，花費了百年以上；全球近80個國家實現(xiàn)全民醫(yī)保，從制度制定到實施平均年限為10～25年[6]。故我國實現(xiàn)全民醫(yī)保的戰(zhàn)略目標(biāo)，政府的主導(dǎo)作用應(yīng)以“自愿參保”起步到最終“強制參保”。起步階段實行自愿參保，通過政府補貼和加大保障力度，提高民眾對醫(yī)療保障制度的吸引力。條件成熟時，即當(dāng)達到覆蓋面90%時，可考慮轉(zhuǎn)變?yōu)閺娭菩詤⒈！?/p>

　　3推進醫(yī)改中的“政府主導(dǎo)”應(yīng)防止陷入誤區(qū)

　　3.1“政府主導(dǎo)”絕非“政府包辦”所謂“政府包辦”，其核心應(yīng)該是政府承擔(dān)投入責(zé)任，即財政投入為政府投入主渠道。有觀點認為，在我國，政府應(yīng)該包辦公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系組成的“四位一體”基本醫(yī)療衛(wèi)生制度[7]。由于我國絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為公立機構(gòu)，如果把政府主導(dǎo)理解為政府通過財政負擔(dān)其運作，政府顯然無力“主導(dǎo)”這些醫(yī)療機構(gòu)。從國際經(jīng)驗來看，即使是政府干預(yù)程度最高的國家保險型模式，也尚未達到政府包辦一切醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的程度。我國的基本醫(yī)療保障體系由政府主導(dǎo)，在這里，政府應(yīng)該是推動者、鼓勵者和資助者，而非政府包辦，政府、用人單位和個人共同承擔(dān)籌資責(zé)任。而公共衛(wèi)生可由政府包辦，是指由政府直接提供，但直接提供并非唯一方式，實際上政府購買衛(wèi)生服務(wù)才是一種趨勢。

　　3.2“政府主導(dǎo)”并不等于“公立醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)”包括公立醫(yī)院改革在內(nèi)的各項醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，政府應(yīng)該發(fā)揮其主導(dǎo)作用。但“政府主導(dǎo)”并不等于“公立醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)”，否則就成了政府主導(dǎo)公立醫(yī)療機構(gòu)，即所謂的“管辦不分”[8]。如此一來，各地衛(wèi)計委將成為公立醫(yī)療機構(gòu)“總院長”代表，這是非常危險的。醫(yī)療服務(wù)體系是否具備社會公益性，醫(yī)療機構(gòu)公立與否并不重要。如果說市場化必然導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)社會公益性淡化甚而喪失，過于偏頗。只要政府通過設(shè)計精巧的方式來購買醫(yī)療服務(wù)，即使是民營醫(yī)院、營利性醫(yī)院，也同樣會像公立醫(yī)院一樣承擔(dān)更多的社會責(zé)任，包括承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)。由政府向民間營利性機構(gòu)購買公共服務(wù)的例子在市場經(jīng)濟國家比比皆是。在整個基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建立和完善過程中，“公立醫(yī)院主導(dǎo)”作用不能得到發(fā)揮，這就更需要發(fā)揮政府對整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的主導(dǎo)作用。

　　3.3“政府主導(dǎo)”并不排斥市場機制雖然現(xiàn)行深化醫(yī)改政策中確立了“政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合”的醫(yī)改指導(dǎo)原則，但一些學(xué)者對我國醫(yī)改中暴露的問題，仍指責(zé)并歸因于“過度市場化”，從而排斥“市場機制”，主張深化醫(yī)改應(yīng)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用[9]。必須指出的是，市場機制作用的發(fā)揮正是強調(diào)政府主導(dǎo)的前提，如果在醫(yī)療衛(wèi)生體制中，醫(yī)療服務(wù)市場不存在或市場機制根本不發(fā)揮作用，也就沒有所謂的“政府主導(dǎo)”作用的發(fā)揮問題。從某種意義上說，沒有市場機制的醫(yī)療衛(wèi)生體制實際上就是一種“政府包辦”，一旦如此，將回歸于計劃經(jīng)濟體制下的“高度行政化”醫(yī)療體制[9]。政府主導(dǎo)不等于拋開市場，世界各國經(jīng)濟社會發(fā)展的歷史表明，政府監(jiān)管是同市場化相伴而生，并非二元對立關(guān)系。深化醫(yī)改，應(yīng)堅持發(fā)揮政府主導(dǎo)同時，發(fā)揮市場機制基礎(chǔ)性作用。在市場經(jīng)濟體系中，國家干預(yù)的手段多種多樣，最為重要的是通過參與市場而不是取代市場來干預(yù)市場[10]。

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