[摘要]目的：通過對妊高征并發(fā)急性左心衰病人的搶救配合和護理的臨床分析，以提高防治水平。方法回顧性分析我院自2000年8月-2004年12月共收治的12例妊高征并發(fā)急性左心衰病人的搶救配合和護理的臨床資料分析。我院采取搶救前期、早期、中期、晚期四個階段進行搶救配合及護理方案。結果12例患者均搶救成功，無1例孕產婦死亡，圍產兒除2例原為死胎、1例孕齡僅32周的早產兒因重度窒息死亡外余均成活，痊愈出院。結論我院采取的分階段進行搶救配合與護理之方案科學、先進、實用，同時也適應產科的其它急危重癥病例的搶救與護理，現介紹如下。
　　[關鍵詞]妊高征；左心衰；搶救配合；護理
　　妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征）并發(fā)急性左心衰是產科的極危重癥之一，嚴重威脅著母嬰生命安全。因此，正確認識、加強預防、積極配合搶救和正確護理是改善母嬰結局，降低孕產婦及圍產兒死亡的關鍵。我院自2000年8月-2004年12月收治此類病例12例，經積極搶救均獲成功，無一例孕產婦死亡，圍產兒除兩例原為死胎、1例孕齡僅32周的早產兒因重度窒息死亡外余均存活，痊愈出院。現將12例臨床特點、搶救配合和護理的要點及母嬰結局分析如下。
　　1資料與分析
　　1.1臨床資料
　　1.1.1研究對象我院自2000年8月-2004年12月收治產科住院病人共11701人次，其中妊高征1018例（8.7%），接近文獻報導（9.4%）[1]，妊高征并發(fā)急性左心衰12例（1.18%），其中8例(66.67%)是由外院或個體診所轉入我院。
　　1.1.2一般資料年齡19-36歲，平均26.93歲；初產婦9例，（75%），經產婦3例，（25%）；孕周：32周-40周。分娩方式：剖宮產8例（66.67%），陰道手術產3例（25%），順產1例（8.33%）。
　　1.1.3心衰發(fā)生與妊高征三大體征及分度、孕周、妊娠合并癥的關系本組病例重度妊高征10例（83.33%），中度妊高征2例(16.67%)；血壓240/140-120/90mmHg，平均180/110mmHg；浮腫(++++)2例(16.67%)，浮腫(+++)10例(83.33%)；蛋白尿+-++9例(75%)，+++3例(25%)；孕周32周~37周4例（33.3%），37周~41周8例（66.67%）；妊娠合并征12例（100%），其中：中、輕度貧血10例（83.33%），肺部感染2例（16.67%），巨大兒3例（25%）雙胞胎1例（8.33%），重度胎盤早剝2例（16.67%）。
　　1.1.4心衰首次發(fā)生的急性誘因、發(fā)生的地點、時間及發(fā)生的次數12例（100%）均有明顯急性誘因，輸液過多過快9例（75%），其中7例在外院發(fā)生轉入我院。肺部感染2例（16.67%）；8例發(fā)生在外院及個體診所，4例發(fā)生在本院；8例發(fā)生在產（術）前，1例發(fā)生術中,3例發(fā)生在產（術）后24小時內;9例僅發(fā)生1次，2例發(fā)生2次，1例發(fā)生4次。
　　1.2方法
　　1.2.1診斷標準：①原發(fā)病均為妊高征；②既往從未有心臟病史；③臨床表現符合急性左心衰發(fā)作時的特征（呼吸困難、面色紫紺或蒼白，咳嗽帶有粉紅色泡沫痰，端坐時仍然氣急，心率120-160次/分）。
　　1.2.2搶救配合與護理本組資料統(tǒng)計顯示，收治的12例妊高征并發(fā)急性左心衰孕（產）婦中8例是急癥來自外院，入院時已處于心衰危重搶救之際，那么護士熟練運用自如的搶救配合工作就顯得尤其重要，熟練掌握搶救治療的順序和原則是關鍵。要爭分奪秒的爭取搶救時間，在短暫的搶救時間內發(fā)揮更有效的作用。所以護士有效掌握和運用熟練的心衰搶救配合技能和監(jiān)測手段，有利于妊高征并發(fā)心衰搶救的成功率的提高。因此，我們對妊高征并發(fā)心衰的搶救配合和護理分以下四個階段進行。
　　1.2.2.1搶救工作的準備準備工作方面，隨時檢查各儀器設備及搶救設備，定期維修，每班清點，每班檢查，每班記錄，使其呈完好備用狀態(tài)；隨時訓練，熟練掌握，定期抽考；隨時進行新設備的學習和掌握。當接到外院搶救病人轉入電話時，搶救小組成員即時到位，明確分工，再次準備并檢查搶救用物和設備，迎接病人到來。本組資料中的8例急診轉入妊高征并發(fā)心衰病人一到本院即得到及時的搶救治療和護理。
　　1.2.2.2搶救中的前期配合即時予以高流量的面罩氧氣吸入，有粉紅色泡沫痰者予50%酒精濕化吸入；置半臥位（頭和軀干抬高到45°），注意下垂雙下肢，并以止血帶每5分鐘輪流束扎雙下肢，以增加外周血管阻力減少呼吸困難，通過妊娠子宮部分壓迫下腔靜脈進一步減少回心血量；注意用輸液泵及時控制補液滴速，減輕心臟前負荷，增加心搏出量；留置導尿管，了解尿的顏色、性質、量；多功能心電監(jiān)護的及時連接，了解心律變異、心率情況、氧飽和度和血壓情況；必要時安置測試中心靜脈壓；及時完成有效書寫記錄。護士有效的前期工作配合完成，可利于進一步的成功搶救的繼續(xù)。
　　1.2.2.3搶救過程中的配合一般常將利尿劑、洋地黃和血管擴張劑視為治療心衰的“三大法寶”。所以及時配合醫(yī)師使用洋地黃增強心肌收縮力，一般首選西地蘭首量0.4mg+25%GS20ml靜推，6小時后視病情可重復使用。使用洋地黃期間要注意電解質平衡，保持一定的血鉀濃度，以避免低鉀狀況而造成的洋地黃中毒；適時根據醫(yī)囑使用利尿劑，常用速尿20mg+10%GS20ml或直接于10min內靜脈注射，并注意觀察心電變化，了解有無低血鉀和電解質不平衡的不良反應；加強觀察血壓的同時，根據醫(yī)囑使用擴血管藥物，如妊高癥病人常用硝普鈉25mg+5%GS250ml或500ml用輸液泵以10μg/min開始點滴，或平均以3μg/kg/min的速度，用于減輕前負荷（產前一般不首選，因硝普鈉的代謝產物氰化物可通過胎盤影響胎兒）；或酚妥拉明5～10mg+5%GS250ml或500ml以輸液泵0.1～0.3mg/min開始靜滴，保持20ml/h靜滴，以增加心排量，減少后負荷；加強觀察心率變化，主要是因為有擴張靜脈降低心臟前負荷及減少心肌需氧量的作用，同時可輕度降低心臟后負荷及改善肺充血。
　　1.2.2.4搶救中的后期配合及時了解胎兒胎心情況，同時加強胎兒檢測，在提高孕產婦的安全系數的同時，盡可能降低圍生兒的死亡率。注意保暖，且隨時做好剖宮產的術前準備工作；時刻觀察心率是否下降，特殊主訴的改善和消失，體位與呼吸的關系，尿量增加的情況等等，特別是術后患者血液動力學有較大改變（麻醉藥的使用、胎盤循環(huán)終止），此時是心衰發(fā)生危險時期，護士應密切注意患者生命體征的變化，了解心衰治療緩解的標準；注意與病人建立交流溝通，掌握心理反應，盡最大的可能予以舒適感的增加，以利于病人進一步的恢復，以便創(chuàng)造良好的預后前提。
　　1.2.3所有資料均采用回顧性進行分析
　　2結果
　　急性左心衰被控制及母嬰結局8例均在1-2小時內明顯改善，1例在48小時內被控制，無1例孕產婦死亡，搶救成功率100%，圍產兒除2例為死胎、1例早產重度窒息死亡，早產兒4例（40%），足月新生兒6例（60%）。5例轉我院兒科診治，痊愈出院。
　　3討論
　　3.1妊娠高血壓綜合征并發(fā)急性左心衰在臨床上并非罕見。其主要病理基礎有：①妊高征時全身小動脈痙攣，心臟冠狀動脈亦痙攣，心臟缺血缺氧，時間一長致心肌受損；②妊高征時心臟處于低排高阻的情況[2]，即血壓高，心臟射血阻力大；③浮腫越重，有效循環(huán)量越少，加之血液濃縮，更加重循環(huán)量相對不足，多種因素加重心臟損害，一旦有1-2個誘因極易發(fā)生急性左心衰。本組病例有誘因者達100%。
　　3.2對發(fā)生急性左心衰母嬰預后的分析12例中8例雖是由外院轉入，但幸好轉診及時，經積極搶救后，均獲成功。另4例是：2例發(fā)生在剖宮產術中，另2例分別發(fā)生在手術后半小時和2小時，因多功能心電監(jiān)護儀全程監(jiān)護，故及時現病情立即展開搶救，效果顯著，僅1例發(fā)展為頑固性心衰，前后發(fā)作4次，轉入我院內科治愈出院。無1例有后遺癥或并發(fā)癥。圍產兒除2例原為死胎、1例孕齡32周的早產兒因重度窒息死亡外余均成活，痊愈出院。說明只要早期發(fā)現、及時診斷、及時搶救，母嬰結局明顯改善。
　　3.3熟悉妊高征并發(fā)急性左心衰的“三基”知識，提高觀察分析能力。正確搶救來自正確診斷，正確診斷又依賴于敏銳、準確地觀察。觀察是獲得第一信息的主要手段。然而要做到敏銳、準確地觀察病情變化，就必須熟悉有關疾病的“三基”知識及豐富的臨床經驗，否則就會視而不見。本組病例有9例（本院占2例）均因輸液過快導致急性左心衰發(fā)生。這些“醫(yī)源性”因素說明醫(yī)護人員缺乏基本知識，沒有認識到此時患者的心功能已受損，加之如重度胎盤早剝，大量失血及肺部感染、貧血等均可加重心臟缺血缺氧[3]，導至心功能受損，使心臟處于“一觸即發(fā)”的狀態(tài)，如此時快速輸液，血液稀釋，血漿滲透壓更低，極易發(fā)生急性肺水腫及左心衰；另外有2例發(fā)生在術后，主要因工作疏忽：一認為妊高征患者經剖宮產術后已去除病因，二是因連續(xù)硬外膜麻醉下，血壓下降到較低水平，術中快速輸液，但手術后未重新調整滴速而導致，這些由于警惕低屬“醫(yī)源性”導致的后果，我們應吸取教訓。
　　3.4良好的搶救配合必須熟練掌握各種常用儀器的監(jiān)測要點常規(guī)掌握心電圖的使用，有效觀察心率和心律，及時發(fā)現和診斷心律失常、心肌缺血、傳導阻滯及電解質紊亂，判斷藥物治療的效果；多功能監(jiān)護儀的運用，包括對持續(xù)心電變化、定時血壓監(jiān)測、血氧飽和度變化范圍等；同時加強胎兒的監(jiān)測，及時了解胎兒宮內變化情況，在提高孕產婦的安全系數的同時，盡可能降低圍生兒的死亡率。所以，隨時加強訓練是基礎，鍛煉協(xié)調配合和獨當一面的能力，能提高搶救的成功率，降低圍生期母兒的死亡率。
　　3.5熟悉心衰搶救的緩解標準，及時提供心理疏導護士不僅是醫(yī)生的搶救配合者，更是病人的直接觀察者和心理疏導者。學會判別心衰搶救緩解標準，及時給病人提供有效的“心理鎮(zhèn)靜劑”，增添患者的自信心，有利于疾病的預后。心衰明顯改善的標準：病人自我感覺舒適，面色轉紅潤，呼吸頻率下降，心律下降至100次/分以下，血氧飽和度上升至90%以上。
　　[參考文獻]
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