[摘要]：醫院建筑是民用建筑中最為復雜的專業之一，是多學科、多部門參與的綜合體現，醫院建筑比較其它建筑，涉及面廣、工種繁多，有其特殊性，表現在工程造價上既具有工程造價的共性，也有著特殊性。工程造價控制在不同階段造價控制的重點和效果是完全不同的。設計在投資決策和初步設計階段，如何控制好醫院建筑工程造價就顯得十分重要。
　　[關鍵詞]：醫院建筑；工程造價；工程造價控制
　　
　　引言:
　　醫院建筑比較其它建筑，涉及面廣、工種繁多，有其特殊性，如：無障礙設計、醫院氣源供應、衛生潔凈技術、視頻、音頻通訊、物流傳輸、動力設備等等。表現在工程造價上既具有工程造價的共性，也有著特殊性。設計階段是建設項目工程造價控制的龍頭，是把技術與經濟有機結合在一起的過程。當醫院建設項目投資決策確定后，設計階段的造價控制就變得十分重要。工程造價控制在不同階段造價控制的重點和效果是完全不同的。據有關資料分析，投資決策和初步設計階段對投資的影響程度為90％左右，技術設計階段對投資的影響程度為75％左右，施工圖設計階段對投資的影響程度為35％左右，而過去人們所著重的施工階段對投資的影響程度則僅為10％左右。很顯然，工程造價控制的關鍵在于施工前的投資決策和設計階段。因此，設計在投資決策和初步設計階段，如何控制好醫院建設項目的工程造價就顯得十分重要，筆者從事工程概預算多年，現結合工作實踐，談幾點粗淺的體會。
　　一、醫院建筑工程造價的特點
　　1、 醫院建筑的特點
　　醫院建筑是民用建筑中最為復雜的專業之一，是一項系統工程，融合著醫學科學、建筑科學、生物醫學工程、衛生工程、醫院管理、工程管理等多學科技術。而醫學又包含了內、外、婦、兒、五官、檢驗、放射等多個類別；專業多，包括土建、安裝、暖通、蒸汽、供水、配電、空調凈化、污水污物處理、醫用氣體、消毒隔離、鍋爐、標識系統等多個項目；服務對象多，既要為醫護工作人員的工作提供方便，又必須考慮患者及家屬的使用。
　　2、 醫院建筑工程造價的特點
　　醫院建筑有著獨特的個性，這在工程造價上鮮明的表現出來，除了具有建筑工程造價的單件計價、多次計價的共性，還表現出工程造價較高的特點。醫院建筑自身的內在特性是決定醫院建設工程造價的主要因素，這是因為醫療活動對工作場所的特殊要求，患者對就醫環境的要求、高精尖的醫療設備對工作條件的要求等等因素客觀導致醫院建筑布局復雜、功能多樣、建設標準較高，造價水平自然水漲船高。醫院工程的投資總額一般包括建筑安裝工程費用、工程其他建設費用及貸款利息三項內容（專用醫療設備費用不屬于建設投資成本）。其中建筑安裝工程費用在投資總額中所占比例最大，見下圖：
　　
　　上海市**三級醫院投資總額分配比例圖
　　二、實際工作中存在的問題
　　1、技術和經濟結合不夠
　　工程建設領域，工程設計和投資控制工作聯系不夠緊密是一種普遍現象。一提到設計，大家必然想到那是設計人員的職責；一提到造價控制，想當然的認為那是概預算人員的工作。在實際工作中，一般都是設計人員根據設計委托書進行方案設計或施工圖設計，不同設計階段向概預算人員提供不同的編制條件，以進行工程的方案估算或預算。而概預算人員對工程概況、現場情況了解很少，無法將各種影響因素考慮全面，這就為投資突破控制留下隱患。所以工作中既要克服片面強調節約、忽視技術合理，又要反對重技術、輕經濟、設計保守浪費的現象。設計人員和經濟人員應密切配合，從項目的源頭參與，做好多方案的技術經濟比較，在降低和控制項目投資上下工夫。經濟人員應該在設計過程中及時對項目投資進行分析對比，反饋造價信息，能動地影響設計，使設計方案在滿足功能要求的前提下，功能完備，設備選型更加合理，以節約投資。
　　2、設計中對投資控制認識不足
　　設計人員在設計中一般都比較注重設計產品安全實用、技術先進，強調設計的產值，而對設計產品的經濟性不夠重視，不抓設計中的經濟指標和成本控制工作。設計人員在設計時只負技術責任，不負經濟責任。特別在競爭激烈的情況下，設計人員為了滿足建設單位的要求，為了趕進度，設計深度不夠，設計較為倉促，難有充分的時間對方案細致推敲，容易導致在防火分區劃分、消防疏散、交通物流、人防規劃、設備用房的布置上不夠合理，造成后期被動調整而被迫修改方案的問題。例如在初步設計階段主要設備材料的數量和施工圖階段的主要設備材料數量出現較大偏差，或者初步設計階段未考慮的內容在施工圖階段衍生出來，就給投資控制帶來相當大的難度。概算編制人員應應積極和建設單位溝通，結合醫院資金情況，對項目建設成本的構成和分配要有一個初步分析和確定，在確定合理的總投資費用前提下，建設單位要對影響造價較大的問題如外墻材料、裝修標準、空調類型等有一個初步選擇和決策，其中的重要細節，如外觀色彩和墻面材料等應當有所說明，以免以后出現理解分歧。充分做好事前控制，這樣才能使投資控制在理想的目標限額之內。
　　3、造價控制環節脫節
　　目前基本建設項目投資管理都采取分段式的管理方法，與之相適應的估算、概算、預算和結算也是分段編制的。設計單位一般只負責估算和初步設計概算，一般都不參與項目的竣工結算，通常建設單位也不愿意提供這方面的數據，故無法準確了解實際工程成本，由此無法對前階段造價與實際結算造價作比較、分析。造成投資控制的脫節。在以后的工作中遇到同樣的問題也就不能有所突破，不能進一步提高造價控制的能力。
　　三、注重立項決策階段的可行性研究
　　1、立項決策、可行性研究是產生工程造價的源頭
　　這個階段耗資約占總投資額的0.5%～3%，但對醫院建設項目投資效益的影響卻是非常直接和重要的。倘若出現前期決策失誤，則不管后期建設實施階段如何努力，也無法彌補其損失。建設前期缺乏確定工程造價的有效依據，只能依據專家、決策者們借鑒已完成的項目工程造價的經濟指標進行估算，但因醫院建筑的復雜性、功能性不同、定位不同，如無相對應的的設計方案，工程估算則難以準確；例如對于醫院建筑編制工程投資估算時，要充分考慮醫院功能性的不同來分別運用不同經濟指標對綜合性醫院、專科醫院、中醫院、精神衛生中心、社區衛生中心進行估算。通過以下“上海市新建醫院項目情況一覽表”，我們可以清楚地看到醫院根據相應的醫院等級，其每平方米投資單價從4000-7500元不等。這其中差異主要與醫院建設的規模、標準及裝飾內容的不同有關，所以造成了單方造價的高低。建設單位在建設前期需根據自身的資金狀況來以此確定建設的規模和標準，從而達到控制建設投資總額目的。
　　上海市新建醫院項目情況一覽表
　
　　注：以上每平方米投資單價包括建筑安裝工程費用、工程其他建設費用及貸款利息等，但不包括專用醫療設備費用。
　　2、在投資決策階段作好基礎資料的收集，保證詳實、準確
　　作為一名概預算人員，要做好項目的投資估算，需要很多的基礎資料，如擬建工程所在地的地質情況、擬建工程周圍建筑物布置、主要材料設備的價格資料、是否含有凈化手術室、廚房設備等專業分包的項目以及現有已建類似工程經濟指標等資料。這些基礎資料部分是設計人提供，部分是由建設單位提供，但已建類似項目的經濟指標需要概預算平時對資料的及時收集、整理和積累。在編制項目的投資估算時，概預算人員都要對收集到資料的準確性、可靠性進行認真分析，確保基礎資料準確無誤，保證投資估算經濟分析的準確。例如，建設單位提供的市政配套費用、項目資金的來源、是否需要融資等，不要盲目地使用，要根據當地的定額水平、類似工程資料和有關的價格信息進行橫縱對比校對、分析，遇到問題及時向建設單位或向現場取證。遇到設計人員提供的資料不詳細、不清楚時，如對工程中要發生的征地費用、拆遷補償費用、施工措施費等未做說明的，概預算人員應及時與設計人員或建設單位進行有效的溝通、咨詢，不能缺項、漏項，確保投資估算項目齊全、選用經濟指標合理，全面準確反映建設項目建設前期和建設期的全部投資。
　　3、根據規劃條件確定設計方案
　　要有效控制醫院工程造價，決不能忽視建設項目的立項決策階段的設計方案，一般在這個階段，設計人首先仔細閱讀設計任務書，充分聽取醫院方的使用需求，根據項目的規劃條件初步建立起大框架，然后同醫院結合。醫院設計是非常漫長的過程，其功能關系復雜，設計難度高，不僅設計過程中需要與醫院反復配合，而且醫院的需求隨著設計的深入也在不斷變化，所以在方案設計階段往往難以完全確定下來。而現階段醫院建設多數實行代建制，醫院作為使用方只負責提出使用需求而不負責方案具體實施，用地緊張和規劃等條件限制的情況下，方案很難滿足醫院的功能需求。幾乎在每個醫院的設計中，都受到用地、規模、高度等限制，醫院的病床位數量、手術間、ICU、放射科、供應科等重點科室都很難達到醫院最初的要求。但規劃條件是設計的基本條件，作為設計人應當嚴格把關，優先滿足，對于在設計上遇到的困難，設計人可向醫院詳細說明種種限制條件對設計的直接影響，從大局出發，建議醫院適當調整需求；同時也向代建單位說明醫院設計的復雜性和醫院的困難，取得理解，做好三方的聯系協調工作。總之，為避免走彎路，設計人應當把代建公司關注的外部條件和醫院關注的內部功能很好地結合起來，嚴格把握規劃要求，把建筑面積、高度、綠化率、停車數量以及生活間距等重要指標落實。投資估算人員根據確定的設計方案來準確、合理地編制投資估算，充分估計項目建設過程中及建成后的收益與風險，力求把投資打足。
　　三、注重初步設計階段的造價控制
　　有關資料分析，設計費一般只相當于建設工程全壽命費用的百分之一，甚至更低，但正是這少于百分之一的費用對工程造價的影響占到75%以上。這意味著，要有效控制工程造價，就必須把工程造價控制的重點放在設計階段。
　　1、根據醫院建筑造價特點編制初步設計階段概算
　　初步設計階段，應注重醫院建筑的初步設計概算的編制。經批準后的概算是建設項目投資的控制限額，是編制項目投資實施計劃、資金撥付、確定招標限價、實行建設項目投資包干、簽訂發承包合同的重要依據，也是確定醫院建筑造價控制目標以及考核項目經濟合理性的依據。由于初步設計深度不及施工圖，很多深化內容難以在設計圖中充分體現，容易造成概算的缺項或是做法與概算不一致的情況，所以設計人應當在初設圖中盡量表達，包括文字性的說明，并將設計內容和意圖向技經專業人員表達清楚。概算的內容應當是在建設單位/代建單位的主持下同醫院共同確定的，讓各方都了解到概算計算的過程和結果。概算的質量會直接影響對項目的投資，作為國家確定項目投資具體數額的依據，一旦批準確定就很難更改，合理的投資規模會使項目的順利進行在資金上得到保證，反之則會造成項目資金缺口，給建設單位/代建公司在管理和控制上帶來很大困難。所以對于醫院建筑初步設計設概算特別重要醫。醫院工程的概算投資總額一般包括建筑安裝工程費用、工程其他建設費用及貸款利息三項內容（專用醫療設備費用不屬于建設投資成本）。建筑安裝工程主要由室外總體、土建工程、室內裝飾工程及機電安裝工程四大部分組成。醫院建筑的建筑安裝工程費用與其他項目相比較，醫院的機電工程在建筑安裝工程費用中所占比例較高。從以下“某區級醫院建筑安裝工程費用。
　　
　　上海市某區級醫院建筑安裝工程費用分配比例圖
　　分配比例表”來看，這四部分費用的大致比例為5∶45∶20∶30，其中占主導費用的是土建工程、室內裝飾工程及機電安裝三部分。機電安裝工程費用比例大約占到了近30%，僅次于土建工程費用比例。而從醫院項目的的機電安裝工程內容來看，較其他類型項目的機電安裝工程內容來得多，特別是增加了醫院氣源供應（吸引、吸氧、壓縮空氣系統）、病房呼叫、衛生潔凈技術、氣動物流傳輸等內容，工種繁多復雜程度可見一斑。
　　
　　
　　上海市**三級醫院機電安裝工程各工種分配比例圖
　　
　　
　　2、協調處理好各方關系
　　醫院的建設和改造大部分是由政府投資，政府為了加強對這些建設項目的管理和監控，保證投資的有效利用，采用了代建制的管理模式，招聘專業的項目管理代建公司負責項目的投資管理和建設組織工作，代建公司運用他們的專業團隊對醫院建設的全過程進行管理和控制，保證在投資建設規模、工程質量、進度計劃上達到政府和醫院的要求。代建公司跟政府建立合同關系，并對直接對政府負責。引入代建制后，醫院就只需從使用方的角度提出使用需求，配合設計院完成方案，其它工作完全交給代建公司，代建公司按照合同要求，保證項目在政府批準的規模和規劃條件下完成。醫院建筑功能復雜，設計難度高，特別是在代建制管理下，對設計人員要求更高。設計人在設計過程中要做到細致認真，盡量提高設計成果的質量，避免施工中出現的設計問題，給業主帶來不必要的損失，達到醫院和代建公司的要求，保證方案能順利實施直致最終建成使用。設計人如何處理好和代建單位、醫院方面之間的關系，就非常重要。醫院建筑包含的專業分包內容較多，例如人防設計、手術室、醫院供氧、污水處理、凈化空調等，設計人要按照代建公司的進度安排配合專業深化公司深化設計，協調好各專業之間的關系。
　　3、限額設計
　　限額設計是以項目可行性研究報告的批復所確定的建設規模、建設內容、建設標準為依據，在投資估算限額范圍內進行工程設計，以提高投資的經濟效益。推行限額設計有利于處理好技術與經濟的對立統—關系，提高設計質量，限額設計并不是一味考慮節約投資，也決不是簡單地將投資砍一刀，而是包含了尊重科學、尊重實際、實事求是、精心設計和保證科學性的實際內容，可促使設計單位加強技術與經濟的對立統一，克服長期以來重技術、輕經濟的思想。限額設計可促使設計單位內部使設計與概預算形成有機的整體，克服相互脫節現象，從而增強大家的經濟觀念，在整個設計過程中，各自檢查本專業的工程費用，切實做好造價控制工作。在具體的設計過程中，按照設計程序分階段層層控制總投資，使其貫穿于可行性研究、初步設計、技術設計直到施工圖設計的各個階段，形成縱向控制；各設計階段，按各專業進行投資分解，分塊限額，具體分配到單元和專業，形成橫向控制。這樣橫向控制和縱向控制相結合，責任落實到人，使設計人員由“畫了算”轉變為”算了畫”，從根本上解決長期以來不能有效杜絕的“三超”現象。但提倡限額設計并不是單純的追求降低造價，應該堅持科學，采用優化設計使技術和經濟緊密結合，通過技術比較，經濟分析和效果評價，力求以最少的投入，創造最大的效益。
　　參考文獻
　　1、 呂晉棟論現代醫院建筑的建筑設計理念[期刊論文]-中國醫院建筑與裝備2004(2)
　　2、 王榮瑩.龔明芳加強醫院基本建設之我見
　　3、 尹貽林工程造價計價與控制2003
　　4、 淺談醫院建筑的特點作者:韓文勝,期刊中國醫院建筑與裝備2007年第01期