[摘要]目的:觀察經內鏡放置膽道內支架膽汁內引流術治療惡性膽管梗阻的療效。方法:對10例惡性膽管梗阻患者,采用內鏡下放置內支架術(ERBD),選擇8.5Fr內支架并根據病灶狹窄長度選擇引流管的長度。對3例事先進行了乳頭括約肌小切開。結果:10例膽道梗阻患者行ERBD成功8例,成功率80%,生存期6-9個月,平均6.6個月。結論:經內鏡膽管內引流術具有創傷小,并發癥少,效果滿意等優點,對惡性膽管梗阻患者是一種安全實用的姑息性治療手段。
　　[關鍵詞]膽管梗阻;內鏡;引流
　　我院2001年10月-2004年8月對10例惡性膽管梗阻患者,采用內鏡下放置膽道內支架膽汁內引流術(ERBD),現分析如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料:本組男6例,女4例,年齡55-74歲,平均67.5歲,均有不同程度的黃疸,部分病人有發熱、腹痛、惡心、嘔吐或消瘦、皮膚瘙癢。全部病人根據B超、CT及ERCP,結合臨床表現及實驗室檢查,部分經手術及病理證實。壺腹部癌4例,膽總管癌3例,肝門部癌2例,胰腺癌1例。
　　1.2器材與方法1.2.1器材:內鏡用OlympusJFIT-20型,活檢孔道3.2mm;內支架選用聚乙烯材料內支架,外徑8.5Fr,據病變位置及長度選用支架長度為7cm、9cm、12cm。
　　1.2.2方法:常規ERCP后,確定病變的性質、部位、膽總管狹窄段的長度。根據狹窄段長度選擇引流管長度,通常選擇8.5Fr內引流管,引流管的長度應超出病灶兩端1.5cm。ERCP造影成功后從造影管末端插入導絲,須越過狹窄段達肝內膽管,沿導絲送入膽道三級逐段擴張器擴張狹窄部后,再沿導絲放入膽道支架及推送器,將內支架緩慢推入膽道達狹窄部位,內支架乳頭外留1.5-2.0cm,其中3例進行了乳頭預切開.
　　2結果
　　術后觀察血常規、血清膽紅素及肝功能變化。療效判定:以減黃為目的而引流者在引流后2-3周內黃疸消退,膽紅素接近正常者(20μmol/L)為療效滿意;合并膽管炎者3天體溫正常,1周癥狀消失。本組10組,ERBD成功8例,成功率80%,生存期5-8個月,平均5.6個月。本組8例均放置8.5Fr內支架,其中3例將乳頭小切后放置成功。壺腹癌、膽管癌及胰腺癌,因膽管狹窄,中斷、移位等插管相當困難。本組3例放內支架前做了乳頭小切開,其中1例胰腺癌第一次插管僅胰管顯影做了乳頭預切開,數日后再次進鏡插管時見膽汁溢出,放置內支架成功。放置內支架2例未成功者，主要是因插管造影膽管未顯影或膽管顯影而導絲不能插入而失敗。有1例在放置支架五個月時發生膽管炎,經抗炎治療腹痛緩解,黃疸消退。
　　3討論
　　內鏡下膽管內引流術(ERBD)又稱內鏡下膽管支架置入膽汁內引流術,適應癥包括惡性和良性膽道梗阻,如壺腹部腫瘤、膽總管或肝總管癌、膽囊癌、胰頭癌、轉移癌阻塞壓迫,其引流效果顯著。本組惡性膽道梗阻放置內支架成功率80%,用于減黃目的的療效滿意率為100%。理論上7Fr支架的內徑已足以滿足最大膽汁生理量的需要,而實際應用中,小口徑支架極易阻塞,需頻繁更換,一般7-8Fr支架1月內發生阻塞機會接近1/3。在現有的內鏡條件下,最大可放12Fr的支架,但有人通過比較發現10Fr和12Fr的支架間通暢期限無顯著差異,加之后者放置時操作困難,因而目前普遍推薦10Fr支架。但我院內鏡為纖維十二指腸鏡，工作通道為3.2mm，因此，限制了內支架的選擇，本組病例均使用了8.5Fr內置架。龔彪等報道[2],用7-8Fr內支撐管早期膽管炎并發率高達30%,后改用薄壁9Fr內支撐管,早期膽管炎明顯減少。本組在3.2mm工作通道的纖維內鏡置入8.5Fr內支撐管置入方便,早期無膽管炎發生,與文獻報道一致。對膽管狹窄程度重,狹窄長度長,我們事先做了乳頭小切開,并用膽道擴張器先行膽道狹窄部位擴張,這樣有利于內支架的置入。本組1例胰腺癌患者第一次插管造影僅胰管顯影,做了乳頭預切開數日后再次插管時見乳頭膽汁溢出,放置內支架成功。提示乳頭插管確有困難者做乳頭預切開,有助于再次插管成功。鼻膽管引流術(ENBD)操作簡單,便于觀察,特別適合于合并化膿性膽管炎的病例,但不適合有食道靜脈曲張的病人,且長期外引流可引起膽汁大量丟失和水電解質紊亂,故僅作臨時性引流[3]。金屬支架引流術(EMBD),通暢期略長,但不易取出。腫瘤易從支架的網眼中長入,仍有一定的阻塞率,且價格十分昂貴[4]。惡性膽道梗阻性黃疸病人,大多高齡,插管困難大,耗時多。加之鎮靜劑使用,易出現嚴重的低氧血癥、心腦血管意外等,治療時要密切觀察,必要時麻醉監測。內鏡膽管引流術具有創傷小,并發癥少,效果滿意等優點,對于惡性膽管梗阻病人,是一種安全實用的姑息性治療手段,可解除病人的黃疸,改善全身狀況,提高生活質量,為后續治療創造條件,有條件的單位可作為首選的姑息治療方法。
　　[參考文獻]
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　　[3]胡冰,周岱云,龔彪,等.鼻膽管引流的應用及療效分析[J].中華消化雜志,1996,16(2):91-93.
　　[4]胡冰,周岱云,龔彪,等.經內鏡放置金屬膽道支架24例的體會[J].內鏡,1996,13(2):70-73.