現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是由免疫系統(tǒng)不正常應(yīng)答而產(chǎn)生的自身免疫系統(tǒng)疾病，是人體內(nèi)多種免疫細(xì)胞相互作用所致的慢性關(guān)節(jié)滑膜炎。臨床治療以免疫抑制劑和非甾體抗炎藥物為主，但由于參與其中的炎癥因子眾多，干預(yù)靶點(diǎn)復(fù)雜，長(zhǎng)期服用這些藥物會(huì)使患者產(chǎn)生耐受性，降低療效，加重不良反應(yīng)。

　　RA屬中醫(yī)“痹證”的范疇，《素問(wèn)·痹論》將其定義為“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”,加之體內(nèi)正氣不足，引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹疼痛。由于該病病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期服藥會(huì)傷及脾胃，耗損正氣，往往事倍功半，故以外治法為主，療效更好[1]。張仲景《傷寒論》所載“陽(yáng)證宜針，陰證宜灸”及《醫(yī)學(xué)入門(mén)》所載“藥之不及，針之不到，必須灸之”,均提出了以艾灸為主的外治思路。艾灸關(guān)節(jié)部位配合中藥的藥性及功效，即在病灶部位貼敷藥餅，以隔藥艾灸的方式進(jìn)行治療，在艾灸溫?zé)嶂�力的作用下輔以氣厚力重的中藥，能夠使藥物深入病灶部位，提邪外出，能夠同時(shí)發(fā)揮艾灸的經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)功能與藥物的藥理作用，臨床療效較好[2]。本文對(duì)隔物灸治療RA的臨床治療成果及機(jī)制研究進(jìn)行整理、綜述，并對(duì)將隔物灸開(kāi)發(fā)成為新型產(chǎn)品應(yīng)用于臨床的可能性進(jìn)行分析。

　　1 、隔物灸治療RA的臨床實(shí)踐

　　中醫(yī)認(rèn)為，正氣不足、寒濕入侵，導(dǎo)致“痹癥”發(fā)生，對(duì)其分型主要有腎虛證和寒濕痹阻兩種[3]。現(xiàn)有臨床報(bào)道發(fā)現(xiàn)，隔物灸治療這兩種類型的RA均有顯著療效。有研究以隔附子灸餅聯(lián)合淋巴細(xì)胞抑制劑治療腎虛型RA,中醫(yī)癥狀、體征表現(xiàn)、疼痛改善率、細(xì)胞因子化驗(yàn)結(jié)果均表明，隔物灸聯(lián)合治療組明顯優(yōu)于單純藥物組：35例藥物組患者中12例出現(xiàn)中輕度不良反應(yīng)，經(jīng)過(guò)處理后不良反應(yīng)消失;隔物灸治療組5例出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，無(wú)需處理，可逐漸消失[4,5]。劉敏超等[6]以隔鹽灸配合中藥治療由下焦虛寒阻滯所引起的痹癥，獲得了較好的療效。阮崇潔等[7]以溫腎回陽(yáng)的附子作為灸餅，針對(duì)RA的腎虛本源，以隔物灸溫腎補(bǔ)火、升陽(yáng)固攝，配合西藥治療。與單純藥物治療比較，隔物灸聯(lián)合治療組28個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分下降更為明顯，且腎虛證的積分變化表明患者的腎虛癥狀有明顯緩解，具有更好的溫腎補(bǔ)陽(yáng)效果，能夠提高患者對(duì)抗寒濕痹阻的能力，減少RA的發(fā)病概率。

　　王偉明等[8]采用1.5 cm厚度的姜片或1 cm厚度的附子餅作為所隔藥物，對(duì)穴位施灸治療，一個(gè)療程后，與服用青霉胺治療的患者進(jìn)行對(duì)比，觀察臨床癥狀與體征。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隔物灸治療組總有效率達(dá)90.48%,顯效率達(dá)39.68%。在接下來(lái)的6個(gè)月內(nèi)，隨訪64例患者，發(fā)現(xiàn)隔物灸治療3個(gè)月內(nèi)，所有患者均無(wú)明顯復(fù)發(fā)癥狀。該課題組隨后增加納入患者人數(shù)，并對(duì)隔姜組和隔附子餅組的治療效果進(jìn)行比較[9],發(fā)現(xiàn)總有效率均超過(guò)90%,且能夠明顯降低激素的使用量(P<0.01),但在調(diào)節(jié)血液中的血漿蛋白、改變血沉變化方面存在差異。隔姜灸組治療前后，血漿蛋白顯著升高，而隔附子組治療前后無(wú)顯著差異，同時(shí)隔姜灸組在改善血沉變化方面的作用也優(yōu)于隔附子組，證實(shí)隔物灸所用藥物對(duì)RA相關(guān)指標(biāo)的調(diào)節(jié)能力存在差異，與治療效果息息相關(guān)。

　　隔物灸對(duì)寒濕痹阻型RA同樣具有良好的療效。40例診斷為寒濕痹阻型RA患者被隨機(jī)分為兩組，經(jīng)過(guò)12周連續(xù)治療，藥物聯(lián)合隔物灸治療組顯著優(yōu)于單純給藥組[10]。進(jìn)一步研究表明，配合炮附子灸進(jìn)行治療能夠更加顯著地降低由骨、軟骨破壞而導(dǎo)致的滑膜液中血小板異常升高，促進(jìn)滑膜細(xì)胞增殖，有效抑制寒濕痹阻型RA的病程進(jìn)展[11,12]。《素問(wèn)·異法方宜論》載：“藏寒生滿病，其治宜灸焫。”由風(fēng)寒之邪侵入筋骨、凝于經(jīng)絡(luò)、痹阻氣血的關(guān)節(jié)疾病，可采用熱性藥物作為所隔藥物進(jìn)行艾灸治療，發(fā)揮散寒理氣、通經(jīng)活絡(luò)、散瘀消結(jié)之功效。

　　2 、隔物灸調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能研究

　　RA屬于慢性自身免疫性疾病，臨床治療時(shí)大量使用免疫抑制劑，但是這類藥物作用靶點(diǎn)單一，長(zhǎng)時(shí)間使用很容易產(chǎn)生藥物耐受。研究表明，隔物灸能夠有效調(diào)節(jié)RA相關(guān)的細(xì)胞因子、免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α),延緩RA發(fā)病。王曉燕[13]將附子、肉桂、木香、紅花等中藥加工成藥餅，對(duì)虛寒胃痛、脾虛泄瀉患者進(jìn)行隔藥餅灸治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率上升14.16%,對(duì)虛寒胃痛患者具有正向調(diào)節(jié)作用，對(duì)脾虛泄瀉患者有負(fù)向調(diào)節(jié)作用，且經(jīng)過(guò)治療后與RA息息相關(guān)的T淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD4/CD8有明顯改善，趨于正常值范圍。RA是以TNF-α為核心的眾多炎性細(xì)胞因子參與的自身免疫性炎性疾病。孫怡等[14]研究發(fā)現(xiàn)，隔物灸能夠有效調(diào)節(jié)TNF-α介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡信號(hào)，減少細(xì)胞過(guò)度凋亡現(xiàn)象。李飛等[15]利用佐劑制備RA大鼠模型，隔三七餅灸進(jìn)行治療，能夠增強(qiáng)脊髓大麻素受體(cannabinoid receptor 1,CB1)、CB2表達(dá)，抑制P38MAPK的表達(dá)，對(duì)疼痛有良好的改善作用。郭孟琦等[16]將熟地、山藥、山茱萸調(diào)和黃酒制成藥餅，對(duì)85例研究對(duì)象進(jìn)行隔藥餅灸。結(jié)果顯示，干預(yù)后老年患者體內(nèi)IgG、補(bǔ)體C3的含量明顯升高(P<0.05),表明治療后老年患者體液免疫的細(xì)胞活性明顯增強(qiáng)，體液免疫能力增強(qiáng)，機(jī)體特異性免疫機(jī)制的整體水平提高。

　　脾臟是血源性抗原發(fā)生免疫應(yīng)答的主要場(chǎng)所，是產(chǎn)生抗體尤其是初級(jí)反應(yīng)中IgM的主要基地[17,18]。田岳鳳等[19]以脾臟組織學(xué)形態(tài)作為切入點(diǎn)，對(duì)隔物灸影響免疫抑制的能力進(jìn)行研究，并與單純艾灸組、貼敷藥餅組進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，隔物灸組脾臟的白髓平均面積、脾小體半徑均顯著增大，表明淋巴細(xì)胞聚集區(qū)增大，免疫系統(tǒng)功能更加強(qiáng)大。與模型組、單純艾灸組、假藥餅組相比，動(dòng)脈周圍淋巴鞘淋巴細(xì)胞數(shù)顯著升高(P<0.01),而負(fù)責(zé)分泌細(xì)胞因子、參與炎癥反應(yīng)的淋巴B細(xì)胞正密集于該區(qū)域[20],表明隔物灸不僅能促進(jìn)免疫功能低下的脾臟功能恢復(fù)，亦能夠調(diào)節(jié)免疫抑制。隨后，該課題組對(duì)免疫抑制動(dòng)物模型的血細(xì)胞、IgM、補(bǔ)體水平進(jìn)行檢測(cè)，得到了同樣的結(jié)論[21],這為由免疫抑制而發(fā)病的RA的治療提供了新的理論依據(jù)。

　　3 、隔物灸治療RA作用機(jī)制研究

　　目前，艾灸作用機(jī)制的相關(guān)研究已經(jīng)進(jìn)入系統(tǒng)階段，艾灸時(shí)產(chǎn)生的光、熱、煙能夠?qū)�機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性調(diào)節(jié)作用，已經(jīng)得到廣泛的共識(shí)[22,23]。相較于艾灸，隔物灸增加了藥物的透皮作用，機(jī)制更加復(fù)雜，相關(guān)研究尚處于起步階段，未見(jiàn)RA治療機(jī)制的相關(guān)報(bào)道。本文對(duì)隔物灸起效機(jī)制和RA發(fā)病機(jī)制研究成果探討如下。

　　3.1、 輻射作用

　　楊華元等[24]使用光譜分析儀對(duì)艾灸、隔姜、隔蒜、隔附子灸時(shí)產(chǎn)生輻射的光譜進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)每一種隔物灸都有其獨(dú)特的輻射波長(zhǎng)，且與單純艾灸相比，輻射的波長(zhǎng)更加集中，反射光更少，光子更容易深入到人體血管、淋巴管和神經(jīng)末梢，使穴位組織大量分泌組胺、5-羥色胺、P物質(zhì)等內(nèi)源性調(diào)節(jié)物質(zhì)。沈雪勇等[25,26]采用航天科技熱傳感器、鎖相放大技術(shù)對(duì)隔物灸的輻射光譜進(jìn)行分析，驗(yàn)證了上述理論，同時(shí)發(fā)現(xiàn)隔物灸的輻射光譜與穴位灸的輻射光譜一致，能夠與穴位輻射產(chǎn)生共振，其產(chǎn)生的功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非共振，能達(dá)到最佳吸收效果。

　　3.2 、熱作用

　　程珂等[27]以高靈敏紅外熱像儀記錄隔附子灸對(duì)人體產(chǎn)生的熱作用，并建立數(shù)學(xué)模型模擬熱作用在人體組織中的傳導(dǎo)過(guò)程。結(jié)果表明，第14 min時(shí)灸的荷載溫度達(dá)到最高，并逐漸向內(nèi)部生物組織傳導(dǎo)，第22 min起達(dá)到約2.2 cm深的肌肉處。從傳導(dǎo)方向來(lái)看，主要沿著筋膜、骨骼方向進(jìn)行。在整個(gè)過(guò)程中，藥物先吸收熱量，再對(duì)組織進(jìn)行熱傳導(dǎo)，這相當(dāng)于一次熱振蕩，能夠增強(qiáng)傳熱區(qū)域組織細(xì)胞的新陳代謝。劉志朋等[28]采用數(shù)學(xué)熱力學(xué)模型的抽象研究方法同樣認(rèn)為隔物灸具有獨(dú)特的傳熱過(guò)程，即熱量由藥物傳遞給穴位皮膚，穴位皮膚的溫度先升高，再向下層組織傳遞，形成溫度梯度。從這一點(diǎn)上來(lái)說(shuō)隔物灸與直接艾灸是一致的，二者的區(qū)別在于隔物灸形成的熱流密度更均勻、更穩(wěn)定。

　　3.3、 藥物透皮吸收作用

　　韓忠等[29]使用姜、蒜為所隔藥物，以計(jì)算機(jī)灸法研究測(cè)試分析系統(tǒng)比較分析其產(chǎn)生的溫?zé)嵝��?yīng)。結(jié)果顯示，隔物灸藥物隨著艾灸的熱力緩緩進(jìn)入，逐漸滲透到皮下，滲透速度與藥餅濕度和劑型種類、藥餅厚薄具有相關(guān)性。田岳鳳等[30]認(rèn)為藥餅置于穴位處，形成汗水難以蒸發(fā)的密閉狀態(tài)，角質(zhì)層吸收皮膚分泌液，促進(jìn)皮膚的水合作用，在艾灸的溫?zé)嶙饔孟滤幬锔�容易透皮吸收。藥餅中某些中藥有效成分具有增�?qiáng)皮膚表面活性的作用，能夠增加表皮類脂膜對(duì)藥物的透過(guò)率，伴隨艾灸的熱力作用，使藥物的透皮作用增強(qiáng)，產(chǎn)生“穴-灸-藥”聯(lián)合效應(yīng)。

　　4、 總結(jié)與討論

　　李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)》指出：“虛者灸之，使火氣以助元陽(yáng)也……寒者灸之，使其氣復(fù)溫也。”隔物灸作為傳統(tǒng)灸法的一種，能夠結(jié)合穴位-灸-藥物的力量，產(chǎn)生綜合治療效應(yīng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，隔物灸能夠有效改善RA患者癥狀、延緩病程的進(jìn)展。實(shí)驗(yàn)研究表明，隔物灸能夠有效調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，糾正免疫功能，減少免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)病率。與單純艾灸比較，隔物灸既能夠以輻射作用、溫?zé)嶙饔么碳ぱㄎ唬�產(chǎn)生治療作用，在此基礎(chǔ)上又增加了藥物效應(yīng)，促進(jìn)藥物透皮吸收，在臨床使用中可以針對(duì)腎虛證、寒濕痹阻兩種中醫(yī)證型，隨證調(diào)節(jié)用藥配伍、用藥量，靈活運(yùn)用，以獲得更好的治療效果[31,32]。此外，作為外治療法，針對(duì)RA這種需要長(zhǎng)期用藥的慢性疾病，隔物灸可以充分發(fā)揮其扶正祛邪的功效，避免患者因長(zhǎng)期用藥、損耗正氣而產(chǎn)生的藥物積累。

　　隔物灸的應(yīng)用已經(jīng)有上千年歷史，對(duì)RA具有明確的療效，其臨床應(yīng)用范圍、操作手法也已基本明確，但是目前市場(chǎng)上卻罕有專門(mén)用于隔物灸的敷貼藥物，臨床用藥多是醫(yī)院自制的形式，以簡(jiǎn)單的姜、蒜、附子作為藥物，以水、酒調(diào)和制備，但此種形式無(wú)論對(duì)于醫(yī)生還是患者使用都極其不便，不僅增加了醫(yī)院制劑的工作量，而且這種粗放式的使用不可避免地會(huì)導(dǎo)致療效出現(xiàn)波動(dòng)。因此，目前RA的隔物灸臨床治療亟須研發(fā)一系列療效確切、安全可靠、使用方便、使患者易于接受的中成藥產(chǎn)品。

　　目前，隔物灸的作用機(jī)制研究仍然存在不足，基礎(chǔ)研究尚顯薄弱，這嚴(yán)重阻礙了隔物灸的臨床使用和進(jìn)一步推廣。穴位具有高導(dǎo)電量、低電阻的特性，是一種特殊的給藥途徑[33],但藥物經(jīng)穴吸收對(duì)穴位產(chǎn)生的刺激作用及其轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝方式均不明確。艾灸所產(chǎn)生的光、煙、熱、輻射效應(yīng)[34]能夠發(fā)揮綜合調(diào)節(jié)作用，而這些效應(yīng)如何和藥物配合才能發(fā)揮最大的功效，目前還不明確。特定的中藥成分群對(duì)特定的經(jīng)脈臟腑具有選擇性[35],而對(duì)中藥透皮吸收進(jìn)入體內(nèi)的選擇性、歸經(jīng)特性目前仍然缺乏認(rèn)識(shí)。基礎(chǔ)研究的缺失導(dǎo)致隔物灸用藥規(guī)律尚不明確，臨床使用時(shí)組方、配藥缺乏科學(xué)指導(dǎo)，無(wú)法充分發(fā)揮出隔物灸療效。

　　為了將這一中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法繼承下去，并獲得更好、更穩(wěn)定的治療效果，一方面應(yīng)增強(qiáng)基礎(chǔ)研究，把握穴位這一特殊給藥部位，把“穴-灸-藥”的三維作用進(jìn)行關(guān)系梳理，明確在綜合作用中穴、灸、藥分別扮演了什么樣的角色，如何最大化地發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，對(duì)于具有較好臨床療效的藥物進(jìn)行篩選，結(jié)合中藥自身的性味、歸經(jīng)找出用藥的內(nèi)在規(guī)律和選擇性;另一方面，應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)用研究，積極改良劑型、研制新產(chǎn)品，使其使用、攜帶方便，更適用于慢性病患者，容易被患者接受。

　　參考文獻(xiàn)

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　　《隔物灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展》來(lái)源：《中醫(yī)學(xué)報(bào)》，作者：高遠(yuǎn),陳曉蘭,繆艷燕