摘要目的探討在急診科內心跳驟停（CA）患者行心肺復蘇（CPR）失敗后，氣道開放方式及標準復蘇藥物對CPR預后的影響。方法對19例CPR患者作回顧性分析，主要分析5min內氣道開放方式：手捏皮球人工通氣/氣管插管，及標準復蘇藥物腎上腺素及新的復蘇藥物如氨茶堿對CPR的影響。結果19例患者最終全部死亡，9例1期復蘇，5例自主循環恢復（Rosc）；5例氣管插管患者1例1期復蘇及Rosc；9例1期復蘇患者腎上腺素最大量12mg，2例使用氨茶堿+腎上腺素患者均達1期復蘇，其中1例Rosc；Rosc后持續時間最長為80min。結論在5min內氣道開放，無論手捏皮球人工通氣/氣管插管，對CPR患者預后影響不大；使用氨茶堿+腎上腺素患者、或加大腎上腺素用量有望提高Rosc及延長持續時間、提高CPR成功率。
關健詞：急診科，心跳驟停，自主循環恢復，標準復蘇藥物


在急診科搶救患者發生心跳驟停（CA）是一個較常遇到的問題，因醫師掌握的患者資料少，進行心肺復蘇（CPR）時面臨許多困難。現代心肺復蘇學發展迅速，尤其是復蘇藥物的不斷研究，都是為了能進一步提高CPR成功率及存活率。現對我院2001年1月—2005年6月在急診科搶救患者發生CA行CPR失敗后，就氣道開放方式、標準復蘇藥物的使用進行分析。

1.資料與方法
1.1資料19例患者中，男16例，女3例，年齡14天—80歲，平均40歲。所有患者均為在急診科搶救患者，其中，心臟疾患6例（肥厚性心肌病1例，陳舊性心肌梗塞、心衰1例，風濕性心臟病1例，冠心病心衰3例），腦出血4例，全身衰竭5例（尿毒癥1例，肺Ca1例，新生兒敗血癥1例，糖尿病1例），重度有機磷中毒1例，外傷3例。
1.2診斷標準（1）CA：意識喪失，大動脈搏動消失，心音、呼吸音消失，心電圖：室顫、電機分離、心室停頓。復蘇標準（5）：1期復蘇：QRS波規律，>40次/分，>60秒，Rosc：捫及動脈搏動，能測量血壓，維持時間>60min。
1.3方法所有搶救患者均按CPR程序（1）進行（CPR時間>30min），予胸外按壓、5min內氣道開放：手捏皮球人工通氣/氣管插管、除顫、標準復蘇藥物、脫水、激素、糾正酸堿平衡、氧療等。腎上腺素使用方法:1-2mg/次，Q3-5min.，氨茶堿用法：0.25-0.5g/次，Q3-5min，最大量1g。

2.結果
2.119例患者最終全部死亡，9例1期復蘇，其中5例Rosc，持續時間最長為80min，包括2例心臟疾患、1例休克、1例重度有機磷中毒、1例外傷患者。（見附表一）
2.2CPR時氣道開放情況：予胸外按壓+手捏皮球人工通氣/氣管插管，氣道開放均在5min內進行，其中5例氣管插管患者有1例1期復蘇及Rosc，14例手捏皮球人工通氣患者8例1期復蘇，及4例Rosc。（見附表二）
2.3復蘇藥物：全部患者使用腎上腺素，最大量12mg,9例1期復蘇病例中7例用量10-12mg，2例使用氨茶堿病例均1期復蘇，1例Rosc。（見附表三）


3.討論
對于在急診科搶救患者發生CA時，都能在最先5min內開始CPR，但Rosc仍然較低、持續時間短、存活率低，除了患者本身基礎疾病外，CPR時氣道開放情況、復蘇藥物是否為主要影響因素？目前復蘇藥物除腎上腺素外，近年國內已報道氨茶堿、血管加壓素在CPR時的重要作用。就本文資料，談談以下體會。
3.1氣道開放情況采用手捏皮球人工通氣/氣管插管，5min內均氣道開放，本組患者中，5例氣管插管僅1例1期復蘇及Rosc。有資料顯示（2），在CPR10-12min內，單純胸外按壓也能起到人工通氣的作用，與較早氣管插管比較無明顯差異性，故在一定的時間內氣道開放的方式對CPR無重要的影響，但5min內是氣道開放的極限。本組病例均在5min內是氣道開放：手捏皮球人工通氣/氣管插管，其中5例氣管插管患者僅有1例1期復蘇。所以，在急診科搶救患者發生CA時，通氣方面最主要的是能在5min內是氣道開放，無論采用手捏皮球人工通氣或氣管插管方式，其對CPR的影響不大，急救醫師不必強求最初5min內的氣道開放方式。
3.2標準復蘇藥物
3.2.1腎上腺素
腎上腺素仍是當今CPR的首選藥物，標準用法是：1-2mg/次，Q3-5min，但CPR的成功率低下。用法、用量不同是否可以提高CPR的成功率？現仍有爭議。相關資料顯示（3），腎上腺素遞增量使用，按方程式G=2n-1mg/3min（n為用藥次數）計算用量，每周期遞增量不超過國際界定的較大量0.2mg/kg和最大量2mg/kg，可相應地使CA復跳時間提前5-6倍，并使腦復蘇程序提前進行，大大提高心肺腦復蘇的效率性。另有資料報告（4）：有個例用量達240mg者CPR成功。本組患者最大用量12mg，使用方法:1-2mg/次，Q3-5min，雖然有9例1期復蘇，5例Rosc，但持續時間短，最長時間為80min，并且最終無一例存活，可能與腎上腺素用量小有關，同時，應“彈丸式”使用腎上腺素，即是靜注后，應再靜注20ml生理鹽水，以使藥物快速到達中心循環，本組患者無采用此方法，可能也是導致Rosc低的原因之一。
3.2.2氨茶堿
近幾年，逐見在CPR時使用氨茶堿的報道。氨茶堿是非特異性競爭性腺苷抑制劑，而CA時，內源性腺苷是主要介質之一，心肌缺氧缺血時釋放明顯增加，可使血管平滑肌松弛，減慢心房和心室肌的傳導性，降低起搏細胞的自律性，延遲房室傳導。近年研究（5）：氨茶堿有助于心電活動的恢復，及近期存活時間的延長，與腎上腺素聯用在心臟停搏患者中心電活動、自主循環恢復情況、存活率優于單用腎上腺素組，其用法：0.25-0.5g/次，Q3-5min，最大量1g。本組有2例使用了氨茶堿+腎上腺素，均恢復了自主循環,但本組病例數少，難以對氨茶堿在CPR的作用直接比較，同時，由于種種原因，目前在臨床上難以推廣使用，但作為一種新的復蘇藥物，其研究工作必將不斷進行。

3.2.3其它：血管加壓素
目前，CPR時，除了腎上腺素、氨茶堿外，已有報道使用另一種復蘇藥物：血管加壓素，可提高復蘇的成功率。血管加壓素主要是通過V1受體直接增加周圍血管收縮，減少非重要器官（骨骼肌、小腸等）血流，使血流流向心肌、大腦等，并通過NO釋放擴張腦血管，增加冠脈灌注壓，國內研究顯示（6）：復蘇成功者較失敗者血漿中有更高的血管加壓素，而腎上腺素水平卻顯著降低，揭示復蘇失敗者體內較低濃度的血管加壓素可能影響到重要器官的灌注和復蘇的成功率。另有資料顯示（7）：予大劑量血管加壓素（1U/kg）比腎上腺素明顯提高自主循環恢復率，縮短恢復時間，但二者存活出院率無明顯差異。在CPR時使用血管加壓素，較腎上腺素有更強大的血管收縮作用，并且持續時間長，同時不增加心肌耗氧量和乳酸的產生。用法是一次20-40U，靜脈注射，主張在腎上腺素+除顫無效時使用。作為一種新型復蘇藥物，雖有報道，但資料較少，在臨床上難以推廣應用，其藥理效應尚待進一步研究。
在急診科搶救患者發生CA時，如何提高CPR的成功率、及存活出院率，是每一位急救醫師面臨的難題。筆者認為，就氣道開放方式而言，在最初5min內不必強調是手捏皮球人工通氣或是氣管插管，只要完全通暢氣道便可，但5min是通暢氣道的極限。在標準復蘇藥物方面，建議遞增量、“彈丸式”使用腎上腺素，在腎上腺素+除顫無效時，使用氨茶堿或血管加壓素。

附表一疾病與CPR預后


附表二氣道開放方式與CPR預后


附表三標準復蘇藥物與CPR預后
　

參考文獻
<1>王一鏜，劉中民.心肺腦復蘇學.
上海：上海科學技術出版社，2001.12-13.
<2>姜志安，秦淑輝.早期氣管插管對心肺復蘇成功率的影響.
中國急救醫學，2002，22（8）：488.
<3>時啟標，徐由鎖.腎上腺素遞增劑量方程在心肺復蘇中的應用價值.
中國急救醫學，2002，22（11）:640.
<4>陳結貴，王卓強.超大劑量腎上腺素搶救心跳驟停成功2例.
中國急救醫學，2001，21（8）：482.
<5>馬勇，孟慶義.氨茶堿與腎上腺素聯用在心臟停搏患者中的療效.
中國急救醫學，2003，23（4）：232.
<6>姜勝，王彤.血管加壓素在心肺復蘇中的作用研究進展.
中國急救醫學，2003，23（9）：643.
<7>李培杰，陳天鐸.心肺復蘇期間應用血管加壓素的再評價.
中國危重急救醫學，2000，12:688-689.