視網膜色素變性是一種病因不明致盲性眼底疾病。有些已被證實發病與遺傳有關，遺傳方式主要有三種：常染色體顯性遺傳約占遺傳型視網膜色素變性的 30-40%，多在 50 歲之后發病;常染色體隱形遺傳約占 50-60%，通常在 10 歲以前發病;性染色體連鎖顯性和隱形遺傳約占 5-15%[1]，一般最早 10 歲之前發病、此后癥狀逐年進展 [2]。另外接近 1/3 患者為散發。隨著對基因進一步研究，更多的致病基因被找出，目前已經確定數十個與 RP 相關的基因位點，ARRP 相關的最多 [3]。無論哪種基因異常，感光細胞的凋亡是其基本的病理狀態 [4]。據統計，全世界 RP 發病率約為 1/5000~1/3000[5]，據估計目前全球已有患者約 200 萬人 [6]。RP 雖無確切療效的治療，但近年來中西醫對 RP 的治療仍然取得了一定的成果，現將視網膜色素變性的中西醫治療研究概況做一綜述。

　　1 西醫治療研究

　　1.1 藥物治療有研究發現細胞自毀 (apoptosis) 或程序化細胞死亡 (programmed cell death) 是不同遺傳病因經各種病理機制最后導致視網膜變性及感光細胞死亡的共同病理學基礎 [7]。那么理論上可以通過阻斷此共同通路來治療 RP，已進行的研究有：抑制凋亡基因和多種生長因子延緩感光細胞的凋亡。近幾年國外大量研究了促細胞生成因子對視網膜色素變性的治療。促細胞生成因子包括生長因子、神經營養因子及細胞分裂素等。RP 動物模型及視網膜光損傷的研究顯示視網膜下或玻璃體內注射促細胞生成因子 , 能延緩甚至阻止感光細胞變性和死亡的發生 [8]，這些因子的促細胞生存功能是較廣泛而非特異的 , 其作用可能是干擾導致感光細胞死亡的細胞自毀機制產生。目前堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)是公認的光感受器存活因子，它能挽救光感受器的變性，恢復視網膜色素上皮細胞(retinal pigment epithelium，RPE)吞噬功能而治療 RP。此外，由于生長因子吸收難，維持時間短，在某些條件下會發生感染、白內障、視網膜血管增生、視網膜脫離等并發癥，因此多與基因治療結合使用。目前基因、細胞因子治療尚處于基礎研究階段，有待于臨床試驗性研究進一步探索證實。

　　另 外 有 研 究 發 現 維 生 素 A、牛 磺 酸 和 二 十 二 碳 六 烯 酸 (docosahexaenoic acid，DHA) 對 RP 有一定的防治作用。維生素 A、牛磺酸和 DHA 是合成 RPE 和感光細胞正常結構和功能必不可少的物質，并且維持正常光電轉化反應。Berson 等 [9] 對一組年齡在 18~ 49 歲不同性別及不同遺傳型的 RP 患者進行維生素 A 治療后發現大劑量維生素 A 可延緩 RP 病程進展。Wetzel 等 [10] 研究發現： RP 患者血中 DHA 下降幅度與病變嚴重程度呈正比。且國外已有 RP 患者服用 DHA 的方法來治療，但視功能改善的客觀性資料報道較少。

　　1.2 基因治療

　　RP 具有典型的遺傳異質性，目前已分離出的多種致病基因，遺傳方式不同，基因異常也各異，因此可考慮針對病因分別補充缺失的基因或清除異常的基因。基因治療的途徑是采用不同的病毒或非病毒作為載體，使目的基因在視網膜組織內較穩定而長期的表達。病毒類載體：主要包括單純皰疹型病毒 (herpes simplex virus，HSV-1) 載 體、腺 病 毒 (adenovirus，AV) 載 體、腺 相 關 病 毒 (adeno -associated virus，AAV) 載體及人類免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV) 載體等，病毒類載體總體特點為轉移目的基因的效率高，使目的基因的表達時間長，但對攜帶基因有大小限制，且病毒載體有一定的免疫原性，其安全性無保障。非病毒類載體：主要包括 DNA 納米粒、脂質體載體和陽離子聚合物型載體等。非病毒載體相對較安全，對攜帶基因的大小無要求，但對目的基因的轉移效率低。高俊彥、李明等 [11] 運用生長相關蛋白 43 慢病毒載體轉染脂肪間充質干細胞注射到實驗組老鼠視網膜下腔，對照組老鼠注射脂肪間充質干細胞，結果發現，生長相關蛋白 43 基因修飾的脂肪間充質干細胞，對視網膜色素變性大鼠模型視網膜具有保護作用。

　　1.3 手術治療 RP 是以進行性感光細胞凋亡和色素上皮功能喪失為共同表現的遺傳性視網膜變性疾病。RP 的手術治療主要為移植治療，包括感光細胞移植、色素上皮移植、胚胎視網膜移植、視網膜假體移植與視網膜組織塊移植等方法。視網膜移植技術仍在實驗研究階段，近年來曾有人用 14-18 周齡的人胚胎視網膜制成勻漿，植入 RP 患者的視網膜下腔，在移植后 12-24 個月的觀察表明，患者眼內未出現任何炎癥、感染及免疫排斥反應，但經過 5-40 個月的連續觀察視力未見改善。Wang 等 [12] 將 E2J 小鼠胚胎干細胞分化的類色素上皮細胞移植到出生 5d 的 RPE65 小鼠視網膜下，觀察 7 個月，發現其可以恢復小鼠的視覺功能，但也存在視網膜脫離、腫瘤等并發癥。朱衛星等 [13] 將 78 例原發性視網膜色素變性患者分為 2 組，觀察組 39 例采用微血管移植術聯合中醫綜合治療，對照組 39 例單純采用中醫治療，觀察 2 組患者治療 12 個月后視力、視野及視網膜電圖的變化。結論：微血管移植術結合中醫治療原發性視網膜色素變性有助于提升視力，改善視功能。另外溫焱等 [14] 采用上直肌分流埋藏術治療 RP49 例 89 眼，結果 53 眼視野有不同程度的改善。

　　2 中醫治療研究

　　中醫對 RP 早有記載，首見于隋代·巢元方的《諸病源候論·雀目候》謂：“人有晝而睛明，至瞑則不見物，世謂之雀目，言其如雀鳥，瞑便無所謂也。”故后人把 RP 稱為“高風雀目”。《審視瑤函》作者傅仁字描述本病為：“高風障。至晚不明，至曉復明也。蓋元陽不足之病。”他們都認為 RP 主要 I 癥狀之一為夜盲。所以近代有人把 RP 稱為夜盲癥。《沈氏尊生書》對本病的病因病機及其預后也作了詳細的報道：“雀目者，日落即不見物也，此由肝虛血少?，有初時好眼，患成雀目者，而亦有生成如此，并由父母遺體，日落即不見物，不必治，治亦無效”。古今醫家多認為先天稟賦不足、肝腎脾虛血滯，血脈枯澀，脈道不通所致，治療上應以補益肝腎、健脾益氣、活血化瘀為主進行辨證論治。

　　2.1 中藥治療羅曉欽，周振峰等 [15] 運用明目地黃湯治療原發性視網膜色素變性 56 例，治療組與對照組，各 28 例，兩組分別予明目地黃湯(熟地黃、生地黃、山茱萸各 15g，澤瀉、丹皮、茯神、柴胡各 8g，夜明砂、山藥、當歸、丹參、牛膝各 10g。)和維生素 B1、維生素 A 和復方蘆丁 C 治療，治療 3 個療程共 90 天后觀察患者治療前后視力、視野及綜合療效。結果治療組療效優于對照組，且兩者差異具有統計學意義(P<0.05)。王克年等 [16] 運用駐景丸治療原發性視網膜色素變性 45 例，治療組 20 例與對照組 25 例，兩組分別給與駐景丸(菟絲子、櫧實子、豬肝粉各 300g，茺蔚子、枸杞、木瓜、黑豆各150g，雞內金 120g、河車粉 120g，郁金、生三七粉、五味子各 100g。混合研磨成細粉，每日煎服 30g。)和維生素 B1、復方蘆丁 C 治療，治療 30 天后觀察兩組的療效，結果，觀察組總有效率為 92.0%，對照組總有效率為 65.0%，觀察組總有效率明顯高于對照組，組間差異有統計學意義 (P<0.05)。梁麗娜等 [17] 研究補腎益精方對先天性視網膜色素變性R CS 大鼠感光細胞凋亡的抑制作用，結論：補腎益精方對R CS 大鼠感光細胞凋亡有明顯的抑制作用，其作用機制可能與補腎益精方，促進視網膜分泌神經營養因子有關。李傳課等 [18] 采用滋陰明目丸，治療肝腎陰虛視網膜色素變性、劉昳 [19] 等采用銀杏明目方治療原發性視網膜色素變性、于來榮 [20] 等采用益肝滋腎湯治療視網膜色素變性均取得了一定的療效。分析上述所使用的中藥方劑發現，方劑中主要使用的多為補益肝腎、活血化瘀的中藥，基本針對了前文所述 RP 的中醫病機。

　　2.2 針灸治療針灸治療 RP 的主要以辯證選穴和經驗選穴為主，常用穴多在眼眶周圍如(睛明、球后、上明、攢竹、承泣等 [21-24])。徐紅等 [25] 采用針刺治療原發性視網膜色素變性 26 例 51 眼，操作時主穴取新明 1、球后、上健明 , 配穴取新明 2、翳明，并同時配合皮膚針及耳穴壓貼治療。治療 3 個月后總有效率為 69.6%，患者基礎視力與療效評定呈正相關性 (P<0.05)。趙耀東等 [26] 采用鄭魁山治療眼病的經驗針刺方法“二龍戲珠”法治療本病，兩組穴位一致，3 個療程后發現“二龍戲珠”針刺組提升患者視力及視野的效果較好。在進行針刺前需先辯證再選穴，對于腎陽不足者，治療時應采用溫陽補腎的治療原則，針刺時多取精明、承泣、腎腧、脾腧、命門等穴。肝腎陰虛者，應采用滋補肝腎、開竅明目的治療原則，針刺時多取精明、承泣、腎腧、肝腧、太溪、行間等穴。脾胃虛弱者，采用健脾益氣，通竅明目的治療原則，選取精明、承泣、脾腧、足三里等穴。辯證準確是療效保證的前提。

　　2.3 中藥結合針刺治療有研究發現針藥并用治療較單純中藥治療或者針刺治療的療效顯著。孫河等 [27] 采用針藥并用治療視網膜色素變性，共研究 62 例 124 只眼，隨機分為 3 組，針藥并用療法為實驗組、中藥療法為對照組 1、針刺療法為對照組 2，治療 60 天后觀察患者的視力、視野等情況，結果實驗組的療效明顯優于兩個對照組。寧云紅等 [28] 對 30 例患者采用針藥合治，觀察治療前后視力、視野、視網膜電流圖等指標，方法：針刺攢竹、魚腰、絲竹空、睛明、球后、太陽、足三里、三陰交等穴位，同時口服色素變性方(黃芪 20g，黨參 15g，白術 10g，茯苓 10g，熟地黃 10g，川芎 15g，丹參 10g，當歸 10g，枸杞子 15g，菟絲子 10g)，日 1 劑，水煎服，分早晚兩次溫服，14d 為 1 療程。治療結束后總有效率 88.3%，視力、視野等情況均有所改善。近年來諸多理論和實驗研究充分說明視網膜色素變性的基本病機是虛中夾瘀 , 符合中醫學內障多虛、久病多虛、久病多郁、久病多瘀的觀點 , 并確定基本治則為補虛去瘀、活血明目。針藥并用療法能起到補益肝腎、疏通眼絡、通竅明目的作用 , 與上述治療原則相吻合。

　　3 中西醫結合治療研究

　　3.1 中藥聯合西藥治療石彩霞 [29] 隨機將 80 例本病患者分為實驗組和對照組各 40 例，對 照 組 使 用 維 生 素 A、維 生 素 B1、復 方 蘆 丁 C 等 治 療，實 驗組在對照組的基礎上家用復方血栓通膠囊(主要成分有三七、黃芪、丹參、玄參)，結果實驗組總有效率 95.24%，對照組總有效率 85.51，兩組差異具備統計學差異(P<0.05)。孫艷等 [30] 采用三種不同的方案治療各 10 例 RP 患者，第一組給與單純西藥治療，第二組單純中藥治療，第三組中西藥聯合治療，結果：第一組有效率 53.0%，第二組有效率 56.3%，第三組有效率 84.0%。得出中西藥聯合治療效果更好。姚亦 偉等 [21] 運用針刺燒山火法并配合中藥治療視網膜色素變性，總有效率 69.01%，療效可靠。

　　3.2 中藥聯合手術治療張素紅等 [31] 研究銀杏葉提取物聯合直肌鞏膜深層埋藏術治療視網膜色素變性的療效情況，共研究 60 例本病，隨機分為觀察組和對照組各 30 例，觀察組使用銀杏葉提取物聯合直肌鞏膜深層埋藏術，另外一組單純使用銀杏葉提取物，隨訪 1-3 年。結果：對照組總有效率 45%，觀察組總有效率 75%。張曉利等 [32] 對 RP 行睫狀前動脈 - 脈絡膜血管吻合術，術前術后使用活血化瘀的中藥及西醫營養因子，取得了較好療效。朱衛星等 [13] 對 39 例 RP 進行中醫辨證分型，給與血管擴張劑與神經營養劑及石斛夜光丸，并行微血管移植術，總有效率 72%。劉鋒祥 [33] 對雙眼均采用鞏膜板層部分直肌移植術的 25 例 RP 術后患者使用中藥復明方，均取得了較好的療效。

　　3.3 中西醫結合綜合治療李鑫玉等 [34] 辯證后采用溫補腎陽、滋陰壯水，補肝益腎和腎陽益氣四種治療原則選方，配合西藥煙酸改善微循環，再加針刺治療 RP，取得了較好的療效。武曉燕等 [35] 采用 4+1 療法(血管擴張劑、神經營養劑、中藥、針刺配合卡波金吸入)，分階段觀察患者全身及眼部癥狀，療效客觀，治療前后差異具有明顯的統計學意義。

　　4 總結

　　視網膜色素變性是眼科臨床常見的難治性致盲性眼底病，可見于各年齡段，發病隱匿，自覺癥狀不明顯，往往發現時已到中后期。RP 治療是眼科難題之一。以往治療手段單一，且療效欠佳，隨著醫學的不斷研究發展，目前已取得了一定的成果，尤其是中醫治療 RP 方面。但目前，無論中西醫均無法逆轉疾病的轉歸，只能延緩視力及視野等癥狀的進展。感光細胞凋亡及色素上皮功能的喪失是 RP 的病理基礎，中醫方面主要表現在先天稟賦不足、肝腎虧虛，脾虛氣弱及氣滯血瘀，筆者查閱諸多相關治療 RP 的文獻中，發現無論中西醫治療，均表現在“補”與“通”。在西醫治療中，無論手術或藥物治療，均體現在改善眼底微循環和營養支持治療(血管擴張劑、神經營養因子、維生素等)。中醫治療中，無論中藥或針刺治療，均主要通過活血化瘀、滋補肝腎等原則治療。近年來，中西醫結合治療成為 RP 治療的特色手段，且取得了較滿意的療效。視網膜移植和基因治療理論上可以徹底治愈視網膜色素變性，但是目前尚處于實驗階段，且具有諸多待解決的問題。目前中西醫結合治療已成為 RP 治療的發展趨勢，至少在視網膜移植及基因治療取得滿意的成果前，中西醫治療將成為治療 RP 的主要手段。因此我輩應繼續進一步研究 RP 的中西醫結合治療，研究中盡量多采取樣本，嚴格的設計實驗，從而提供更加可靠的循證數據。

　　參考文獻

　　[1]　Hartong DT,Berson EL,Dryja TP.Retinitis pigmentosa[J].Lancet,2006,368:1795.

　　[2]　Anasagasti A,Irigoyen C,Barandika O,et al.Current mutation discovery approaches in Retinitis Pigmentosa[J].Vision Res,2012,75:117.

　　[3]　Almoguera B,Li J,Fernandez-San Jose P,et al.Application of whole exome sequencing in six families with an initial diagnosis of autosomal dominant retinitis pigmentosa:lessons learned[J]. PLos One,2015,10(7):e0133624.

　　[4]　Porcera-Cailliau C,sung CH,Nathans J,et al.Proc Natj.Acad.Sci[J].USA, 1994,91(3):974-978.

　　[5]　董曉 , 佘華寧 . 視網膜色素變性疾病治療進展及研究現狀 [J]. 國際眼科雜志 ,2011,11(4):633-636.

　　[6]　李根林 . 用科學的態度正確認識視網膜色素變性 [J]. 中華眼科雜志 ,2009,45:193.

　　《視網膜色素變性的中西醫治療研究概況》來源《世界最新醫學信息文摘》，作者：方勝 ，易昀敏。