目前我國已經建立完善的手術安全核查制度及手術風險評估制度，目的在于保障患者健康和醫療安全。本院嚴格執行上述規定，同時在臨床實踐中發現對某些高危人群(主要針對老年患者、長期慢性病等患者)圍手術期尚沒有相應的評估制度更加針對性的預防或指導降低術中并發癥的發生。雖有些相對成熟的評定系統(如骨科POSSUM評分系統等)，但針對手術室醫護人員而言，卻用之甚少。我國逐漸進入老齡化社會，及時正確的做出相應人群手術風險評估及手術并發癥的風險評估，并采取正確的護理措施，可減少術中并發癥。在本院品管圈護理質量小組的共同努力下，制訂了適合手術室的風險評估表并投入使用，同時對使用效果進行評價。

　　1對象與方法

　　1.1高危人群手術患者風險評估表的制定及分組方法所謂高危人群在此認為是有心、腎、肺、肝等重要臟器功能異常或結構異常，有術中嚴重心肺功能障礙風險以及出現各種術中并發癥風險的人群。結合近年來文獻和研究成果，分析手術患者的高危因素，從心血管狀況、肺功能狀況、腎功能狀況、血糖、年齡、白蛋白、傳染病等幾方面因素確定相關指標[1]，制成《高危人群手術患者風險評估表》(見表1)。回顧性研究2017年1月—3月骨科、普外科手術患者作為對照組(351人)，重新按高危人群手術患者風險評估表進行評分(滿分12分)，并統計出各分值人數占總患者人數的百分比，結果顯示分值越高，術中并發癥發生率越高。由此分值排序將1～3分值定義為術中并發癥發生低危組(n=135人)、4～6分為術中并發癥發生中危組(n=121人)、7～9分為術中并發癥發生高危組(n=82人)、10～12分為術中并發癥發生極高危組(n=13人)。同時統計以上患者基本資料(如年齡、性別、基礎疾病、手術類別、術前合并癥等)。按此表對2017年4月—6月骨科、普外科手術患者進行風險評估作為觀察組(318人)，并按照《高危人群手術患者風險評估表》分為低危組(n=103人)、中危組(n=128人)、高危組(n=77人)以及極高危組(n=10人)。

　　1.2術中并發癥評估量表的制定對術中并發癥危險因素評，采用臨床上已獲得共識的相關因素做為指標[2]，制作術中并發癥評估量表(表2)，術前由訪視護士完成評估，并根據量表所示做相應處理。

　　1.3護理方法及護理流程2017年4月后本科室要求本院骨科、普外科手術患者床位醫師填寫《高危人群手術患者風險評估表》，并由本科室護士進行評分及分組。對于低危患者應交班給手術巡回護士并告知注意事項及護理重點，中危患者上報科護士長，加大術中護理級別。高危組加強各生命體征監護、并與手術醫師、床位醫師充分溝通，了解術中特殊注意事項及特殊護理要求。極高危組除做以上安排外尚需與相關科室醫護人員聯系，做好備班準備，隨時參與患者的救治過程或提供專科指導意見。術中由護士填寫《術中并發癥評估量表》，根據表中評估結果及護理措施進行針對性護理操作。并在評估表上注明采取何種護理措施，完成評估表的填寫，如術中發生并發癥，應及時填寫記錄單，并按醫療不良事件處理流程進行上報。

　　1.4評價指標比較2017年4月—6月本科室圍術期間骨科、普外科患者并發癥的發生率(壓瘡、低體溫、DVT)與2017年1月—3月骨科、普外科手術患者并發癥的發生率，評價《高危人群手術患者風險評估表》及《術中并發癥評估量表》的臨床作用。

　　1.5統計學方法對照組及觀察組按照《高危人群手術患者風險評估表》分值進行評分，評分排序分為低危組、中危組、高危組以及極高危組，兩組之間術中并發癥數據為計數資料，數據統計使用卡方檢驗及校正檢驗(χ2檢驗)，P<0.05表示差異有統計學意義，采用SPSS16.0統計學軟件進行統計分析。

　　2結果

　　2.1本院2017年1月—3月圍術期骨科、普外科患者與4月—6月圍術期骨科、普外科患者基本資料(如年齡、性別、基礎疾病、手術類別、術前合并癥等)無統計學意義(P>0.05)。

　　2.22017年4月—6月骨科、普外科圍術期患者術中并發癥(壓瘡、低體溫)發生在低危組、中危組、高危組、極高危組發生率與1月—3月骨科、普外科圍術期患者低危組、中危組、高危組、極高危組發生率比較，各組發生率明顯降低(組內比較)，差異具有統計學意義(見表3、表4)。此外，鑒于目前醫護人員對外科手術患者血栓事件的高度重視、干預[3]及外科手術抗栓防治指南(ACCP7)的深入解讀，2017年1月—6月本院骨科、普外科圍術期患者未發生深靜脈血栓事件(DVT)。

　　2.32017年4月—6月骨科、普外科圍術期患者術中并發癥(壓褥)發生率與1月—3月發生率比較，各組發生率明顯降低(組內比較)，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。2.42017年4月—6月骨科、普外科圍術期患者術中并發癥(低體溫)發生率與1月—3月發生率比較，各組發生率明顯降低(組內比較)，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

　　3討論

　　3.1正確對手術風險進行評估[4]可有效預防術中并發癥發生，目前我國各級醫院術前需填寫《手術安全核查表》及《手術風險評估表》，但暫無針對高危人群相應的風險評估表及應對措施，多數按照常規護理流程及臨時需要進行術中護理工作。雖然有部分科室使用本專業的風險評估法，但缺點是(1)無統一標準;(2)算法繁瑣且變異較大;(3)多數為評估或預測術后終末事件發生概率而無術中干預手段及方法。如APACHEⅡ評分法或POSSUM評分系統等。

　　3.2隨著我國逐漸進入老齡社會，合并各種慢性疾病的高危人群術中并發癥發生概率遠高于普通人群，制定出合理可行的針對此類人群的《高危人群手術患者風險評估表》及《術中并發癥評估量表》尤為重要。通常該類風險評估表由本院醫護人員結合本院實際情況及操作編制。究其原因為各類風險評估表均有各自優缺點，尚無法適合普遍手術人群。如Norton評分表、Bra-den評分表、Waterlow危險因素評估表、Anderson危險指標記分法等，這些是焦慮主要用于評估老年人、住院臥床患者，缺乏對手術患者術中危險因素的專用量化評分工具。Waterlow量表中雖然涉及手術時間、大手術(脊柱創傷、腰以下創傷)兩個手術要素，但評估內容顯得籠統，對手術患者壓瘡風險評估預測性不強。同時部分指標無法量化。在此基礎上各手術單位均有適合自身的相關量表產生。如魏革等[5]根據手術患者年齡、體質指數、受力點皮膚情況、手術體位、預計術中施加的外力、預計手術時間、特殊手術因素7個方面進行條目設置和計分，設計的手術患者壓瘡風險因素評估表，但關于患者基礎疾病對手術風險的影響尚未提及。故根據其設計原理和手術護理規范，結合本院具體手術實踐及護理經驗，制定上述評估表，對術前基礎狀況及基礎疾病、術中麻醉時間及方式等均作出量化標準，以利于評分。以期對上述高危人群的圍手術期做到更好的護理，減少圍手術期各種并發癥的發生，提高患者的手術成功率及治愈率，降低手術風險及醫療風險。研究結果也顯示本院使用上述評估表并嚴格執行依照設計流程后，骨科及普外科圍手術期患者手術并發癥的發生率較前明顯下降，體現了該表的合理性及有效性。

　　3.3本院根據護理規范并結合具體實踐，自行設計的手術風險評估表和術中并發癥風險評估表，為圍術期優質護理服務[6]的實施提供了依據，評估表適合臨床工作實際需要，設計詳細，使用方便，利于對高危患者進行規范護理操作，充分實施體現個性化的護理服務[7]，同時對外科醫務人員對手術并發癥風險控制有了更加深刻的認識，減少外科醫師對手術并發癥風險控制的盲區[8]，有利于手術的順利進行、減少相應并發癥的產生、提高患者對護理工作的滿意度，從而使護理質量總體顯著提高[9]。

　　參考文獻

　　[1]劉軍，何文英，方鵬騫.基于德爾菲法的外科手術風險因素評價指標構建[J].中國醫院管理，2015，35(02):51-53.

　　[2]李紀萍.老年人麻醉手術中護理問題與對策[J].中國實用醫藥，2010，5(27):218-219.

　　[3]蔡傳鳳.關節置換術后深靜脈血栓形成相關危險因素及護理干預措施[J].當代護士(上旬刊)，2017，1:40-42.

　　[4]于健春.老年病人手術風險評估[J].中國實用外科雜志，2009，2:189-190.

　　《術中并發癥風險評估表在圍術期的應用》來源：《當代護士》，作者：韓曉鄧