膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤，亦是泌尿外科的常見病之一。膀胱癌如提早發(fā)現(xiàn)和治療可明顯改善預(yù)后，且其復(fù)發(fā)率極高，因此膀胱癌的篩查和復(fù)發(fā)監(jiān)測十分重要。尿細(xì)胞學(xué)是膀胱癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一，然而其對(duì)于低級(jí)別的膀胱腫瘤診斷靈敏度不高。改進(jìn)傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)檢查、探索高效的腫瘤標(biāo)志物及可靠的聯(lián)合試驗(yàn)是提高膀胱癌診斷效率的可行方法。

　　《國際泌尿系統(tǒng)雜志》雜志系1980年由中共中央宣傳部與國家科委批準(zhǔn)創(chuàng)刊的《國外醫(yī)學(xué)》系列分冊(cè)之一，原承辦單位為廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)，1984年7月開始由湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)承辦，至今已連續(xù)出版24卷(24年)。國際連續(xù)出版數(shù)據(jù)系統(tǒng)中國國家中心標(biāo)準(zhǔn)刊號(hào)為：ISSN-1001-4594，省新聞出版局登記期刊號(hào)為：CN43-1130/R。

　　在來源于上皮組織的膀胱癌中，約90%為移行上皮癌;非上皮性膀胱腫瘤較少見，主要包括未分化癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌，根據(jù)細(xì)胞的分化程度可將其分為3級(jí)。膀胱鏡檢查和尿細(xì)胞學(xué)檢查被認(rèn)為是膀胱腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)計(jì)2012年美國膀胱癌新發(fā)病例數(shù)約七萬例，一萬余人死于膀胱腫瘤。其中，男性的發(fā)病率和死亡率均高于女性 。淺表性膀胱癌早期診斷通常有較好的預(yù)后。然而，膀胱癌的復(fù)發(fā)率為60% ～70% ，居所有實(shí)體瘤的首位。11% 的復(fù)發(fā)患者會(huì)發(fā)展為浸潤性膀胱癌，因此患者術(shù)后通常需每年進(jìn)行3～4次膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查是侵人性檢查，并發(fā)癥多、花費(fèi)較高，而這些問題需要通過對(duì)非侵入性的尿液檢查的研究主要是改進(jìn)傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)來解決 。

　　1 尿細(xì)胞學(xué)檢查

　　細(xì)胞學(xué)通常被視為膀胱癌初篩的金標(biāo)準(zhǔn)，Gareia等 對(duì)109名患者進(jìn)行的研究表明，單純對(duì)尿樣進(jìn)行常規(guī)離心處理，作巴氏染色后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查就可以達(dá)到97% 的靈敏度和96%的特異度，且其中12例細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)陽性而初次活檢陰性的病人均在第二次活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤，這一結(jié)果提示對(duì)于細(xì)胞學(xué)明確陽性的病人均應(yīng)進(jìn)行隨訪。但亦有研究指出對(duì)于I級(jí)，Ⅱ級(jí)，Ⅲ級(jí)的膀胱癌，尿細(xì)胞學(xué)的靈敏度分別為5.8% ～25% ，24.0% ～40% ，50% ～88.9% ，特異度較高為99% ，提示尿細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)低級(jí)別膀胱癌靈敏度較差 。

　　1.1 尿細(xì)胞學(xué)取樣方法 尿細(xì)胞學(xué)的取樣方法主要有自然留尿和膀胱灌洗兩種，通常取中段尿或膀胱灌洗液的中間部分作為細(xì)胞學(xué)標(biāo)本來源。Badalamen等指出膀胱灌洗標(biāo)本細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度為6l% ，而自然留尿的靈敏度為41%;反復(fù)留尿三次靈敏度為60% ，仍低于單次膀胱灌洗細(xì)胞學(xué)檢查 。

　　1.2 尿細(xì)胞學(xué)制片方法尿細(xì)胞學(xué)制片分析方法主要有傳統(tǒng)涂片和新近開展的液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)，傳統(tǒng)涂片讀片時(shí)易被紅細(xì)胞干擾，而液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)可以去除干擾診斷的雜質(zhì)制成背景清晰的液基細(xì)胞片，更好地保存細(xì)胞學(xué)形態(tài)，使得觀察更為容易 J。液基細(xì)胞學(xué)包括液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)和液基沉降細(xì)胞學(xué)技術(shù)，前者是將采集的脫落細(xì)胞轉(zhuǎn)移至含有保存液的特制小瓶中，通過過濾膜過濾將細(xì)胞和雜質(zhì)分離，最終在玻片上制成直徑為20 mm的細(xì)胞薄層，固定后行巴氏染色，一次只能處理一份標(biāo)本。后者是將脫落細(xì)胞和保存液通過比重液離心后，以自然沉淀的方法將標(biāo)本中的可疑細(xì)胞與雜質(zhì)分離，最終在玻片上制成直徑為13 mm的細(xì)胞薄層，可同時(shí)處理多份標(biāo)本。然而，液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)花費(fèi)較高，且有研究指出液基薄層制片技術(shù)用于尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，在靈敏度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值上均不優(yōu)于傳統(tǒng)細(xì)胞離心涂片 。

　　2 尿腫瘤標(biāo)志物

　　相對(duì)于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查和膀胱鏡檢查，一些腫瘤標(biāo)志物在用于膀胱癌早期診斷時(shí)也能取得較高的敏感度和特異性。

　　尿腫瘤標(biāo)志物可分為兩類：存在于尿液中的腫瘤標(biāo)記物和依賴尿脫落細(xì)胞的腫瘤標(biāo)記物。溶解于尿液的腫瘤標(biāo)記物多來源于凋亡的膀胱移行上皮細(xì)胞，多通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、放射免疫試驗(yàn)進(jìn)行測定，個(gè)別標(biāo)記物已有商業(yè)化的床邊測試(point—of-care，POC);依賴尿脫落細(xì)胞的腫瘤標(biāo)記物多采用PCR、免疫細(xì)胞化學(xué)、熒光原位雜交等技術(shù)進(jìn)行測定。

　　3 尿細(xì)胞學(xué)、尿腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合試驗(yàn)

　　臨床工作中，具有高靈敏度和高特異度的診斷試驗(yàn)并不多，為了獲得較高的診斷效率，常將多種試驗(yàn)聯(lián)合使用。聯(lián)合試驗(yàn)分為平行試驗(yàn)和系列試驗(yàn)兩種，前者即同時(shí)做多個(gè)試驗(yàn)，只要有一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果為陽性即作陽性診斷，平行試驗(yàn)可提高靈敏度和陰性預(yù)測值、降低特異度;后者要求所有試驗(yàn)結(jié)果均為陽性才能作陽性診斷，系列試驗(yàn)可提高特異度和陽性預(yù)測值、降低靈敏度。鑒于細(xì)胞學(xué)對(duì)于低級(jí)別的膀胱癌的敏感度較低，多種平行試驗(yàn)被用于膀胱癌的檢測。

　　3.1 尿細(xì)胞學(xué)聯(lián)合CIM4 CK20檢測 CD44是一種廣泛表達(dá)于多種內(nèi)皮細(xì)胞、間充質(zhì)細(xì)胞、造血干細(xì)胞表面的跨膜糖蛋白，屬于黏附因子家族。CD44在造血、淋巴細(xì)胞活化和歸巢、創(chuàng)傷愈合、炎癥和腫瘤等多種生理和病理過程中起作用，其參與腫瘤細(xì)胞與宿主細(xì)胞和宿主基質(zhì)的黏附，對(duì)腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移起促進(jìn)作用。細(xì)胞角蛋白2O(Cytokeratin20，CK20)是上皮細(xì)胞骨架中間絲的組成成分，具有組織特異性，在胃、腸黏膜上皮細(xì)胞腫瘤和膀胱移行上皮腫瘤中表達(dá)，而在正常膀胱上皮及腎細(xì)胞癌不表達(dá)。CK20在細(xì)胞化生、惡變、腫瘤轉(zhuǎn)移、體外培養(yǎng)時(shí)持續(xù)表達(dá)陽性。細(xì)胞學(xué)聯(lián)合CD44和CK20檢測對(duì)膀胱癌的靈敏度為95.5%。

　　3.2 尿細(xì)胞學(xué)聯(lián)合CK20 ImmunoCyt/UCyt+檢測 商業(yè)化的UCyt+是由三種針對(duì)移行性上皮腫瘤的單克隆抗體M344、LDQ10和19A21 1構(gòu)成的免疫熒光細(xì)胞化學(xué)試驗(yàn)，UCyt+檢測對(duì)于膀胱癌的靈敏度為81.6%，CK20檢測對(duì)于膀胱癌的靈敏度為89.3% ，UCyt+檢測與細(xì)胞學(xué)合用時(shí)靈敏度為88.9%，CK20檢測與細(xì)胞學(xué)合用時(shí)靈敏度為93.9% ，CK20檢測、UCyt+檢測、細(xì)胞學(xué)檢查三者合用時(shí)靈敏度達(dá)到92.5% 。

　　3.3 尿細(xì)胞學(xué)聯(lián)合TIMP-2 Survivin檢測 基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子(Tissue Inhibitors of Metalloproteinase，TIMPs)是特異性的內(nèi)源MMPs抑制劑，TIMPs與MMPs平衡的改變可影響血管形成、腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)移。TIMP-2低濃度時(shí)參與MMP-2激活，高濃度則可以抑制所有MMPs的活性，尤其對(duì)MT1一MMP、MMP-2、MMP一9具有抑制作用 12 3。TIMP 2對(duì)MMP-2有較高的選擇性抑制作用。有研究發(fā)現(xiàn)外源性活化及重組的TIMP-2均能明顯抑制腫瘤細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移，TIMP一2低表達(dá)與預(yù)后不良有關(guān) 13j。Survivin屬于凋亡抑制蛋白家族，其表達(dá)于人類的胚胎組織，過表達(dá)于絕大多數(shù)常見的惡性腫瘤組織，在除甲狀腺、胸腺及生殖腺以外的分化成熟的成人組織中幾乎無表達(dá)。Survivin具有抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞轉(zhuǎn)化的功能，并且參與細(xì)胞有絲分裂、血管生成和腫瘤細(xì)胞耐藥性的產(chǎn)生。TIMP一2單獨(dú)用于膀胱癌檢測對(duì)于浸潤性膀胱癌和淺表性膀胱癌的靈敏度分別為100%和82.3% ，Sur—vivin單獨(dú)用于膀胱癌檢測的靈敏度為78.6% ，與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合后可提高到83.3% 。Survivin、TIMP-2與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)用可以使診斷的靈敏度達(dá)到98%。

　　3.4 尿細(xì)胞學(xué)聯(lián)合NMP22檢測核基質(zhì)蛋白(Nuclear Ma—trix Proteins，NMPs)是一類參與組成細(xì)胞核內(nèi)部結(jié)構(gòu)支架、染色體構(gòu)成、DNA復(fù)制、RNA的合成、基因的表達(dá)調(diào)節(jié)相關(guān)的具有組織特異性的蛋白質(zhì)，在膀胱癌、前列腺癌、食管癌、白血病、肝癌等腫瘤細(xì)胞中均有NMPs的特異性表達(dá) 。其中，NMP22是尿路上皮特異性腫瘤相關(guān)標(biāo)記物，在膀胱癌中NMP22因腫瘤細(xì)胞的凋亡而由釋入尿液。NMP22在正常人尿液中僅為低水平，而在膀胱癌患者中水平較高 t5]。Gupta等的研究指出，NMP22單獨(dú)用于診斷膀胱癌的靈敏度為85.7% ，聯(lián)合細(xì)胞學(xué)后靈敏度上升為92.9%。

　　3.5 尿細(xì)胞學(xué)聯(lián)合NMP22 Urovysion檢測 商業(yè)化的Urovysion熒光原位雜交不受BCG免疫治療及其他化療影響，包含可以檢測尿液中惡性膀胱上皮細(xì)胞3、7、17號(hào)染色體的多體性和9p21基因缺失的DNA探針，3、7、17號(hào)染色體多體性在高分化腫瘤中常見。對(duì)于高級(jí)別的膀胱癌細(xì)胞學(xué)和NMP22聯(lián)合檢測的靈敏度為92.1% ，商業(yè)化的Urivysion和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測的靈敏度為97.4% ，三者聯(lián)合對(duì)低級(jí)別膀胱癌的靈敏度大于80% ，對(duì)高級(jí)別膀胱癌的靈敏度接近100%。

　　傳統(tǒng)的尿細(xì)胞學(xué)檢查雖然具有無創(chuàng)、簡便、對(duì)惡性程度高的膀胱腫瘤敏感度較高等優(yōu)點(diǎn)，但其亦存在主觀性較強(qiáng)、對(duì)于惡性程度低的腫瘤靈敏度較低等缺點(diǎn)，需通過改進(jìn)采樣、制片技術(shù)及聯(lián)合分子生物學(xué)檢查等方法提高。針對(duì)不同檢查目的應(yīng)靈活地采用不同的檢查方法，對(duì)于膀胱癌的普查應(yīng)選擇高特異性、高陽性預(yù)測值的檢查方法，以免給患者帶來不必要的恐慌和過度的治療;對(duì)于膀胱癌的復(fù)發(fā)監(jiān)測應(yīng)選擇高靈敏度、高陰性預(yù)測值的檢查方法，以便早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、給予治療;對(duì)于接受了BCG灌注治療的患者，應(yīng)選擇結(jié)果不易受其影響的檢查方法 。當(dāng)前，無論是細(xì)胞學(xué)還是腫瘤標(biāo)志物都存在著對(duì)低級(jí)別的膀胱癌靈敏度較差的問題，改進(jìn)傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)、探索特異的腫瘤標(biāo)志物、確定可靠的聯(lián)合試驗(yàn)是提高膀胱癌診斷效率的可行方法。

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