流行病學(xué)研究表明平均眼壓(intraocular pressure， IOP)為15 mm Hg， 且97%的人均<24 mm Hg[1]。高眼壓的標(biāo)準(zhǔn)在不同研究中并不一致， 盡管大多數(shù)研究的正常值上限在22～26 mm Hg之間[2]。且有一些研究得出年齡會(huì)影響眼壓的結(jié)果[3]。

　　【摘要】 目的 探討氯胺酮在進(jìn)行程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(procedural sedation andanalgesia， PSA)中對(duì)眼壓的影響。方法 為對(duì)急診室內(nèi)需要氯胺酮PSA治療患兒的前瞻性非劣效性研究， 于PSA之前、氯胺酮注射后即時(shí)、2.5、5以及10 min測(cè)量并分析患者右眼眼壓。 結(jié)果 共入組83例患者(其中49例(59%)為男性， 1～5年齡組28例患者， 6～10年齡組26例患者， 11～15年齡組29例患者)。平均氯胺酮靜脈注射總量為1.6 mg/kg(95%CI=1.4～1.7)。眼壓基線均值為17.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(95%CI=16.4～18.6 mm Hg)， 注射氯胺酮2.5 min后的眼壓均值為18.9 mm Hg(95%CI=17.9～19.9 mm Hg)。其平均差為1.4 mm Hg(95%CI=0.4～2.4 mm Hg)， 非劣性邊界為2.6 mm Hg(15%)。結(jié)論 給予急診患兒常規(guī)程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑量的氯胺酮并沒(méi)顯著增加眼壓。仍需更多研究來(lái)評(píng)估對(duì)于有眼部疾病患者應(yīng)用氯胺酮的安全性。

　　【關(guān)鍵詞】 護(hù)理實(shí)踐與研究期刊,急診,兒科學(xué),氯胺酮,程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,眼壓

　　在動(dòng)物研究、同時(shí)使用多個(gè)麻醉藥的麻醉研究， 以及大劑量使用氯胺酮來(lái)進(jìn)行 PSA的研究中， 均發(fā)現(xiàn)氯胺酮會(huì)讓眼壓增加[4-7]。然而， 也有研究報(bào)告氯胺酮并無(wú)顯著的增加眼壓的作用。例如Blumberg等[8]的研究指出， 氯胺酮麻醉相較氣體麻醉更方便測(cè)得兒童患者眼壓， 但與基線測(cè)量比， 既不增加也不降低眼壓。作者的研究目標(biāo)即為測(cè)量眼部健康兒童進(jìn)行氯胺酮PSA眼壓的改變， 以評(píng)估是否使用氯胺酮PSA為造成患者視力受損的因素。

　　1 資料與方法

　　1. 1 一般資料 研究對(duì)象為1～15歲的患者。為控制年齡差異對(duì)研究造成的影響， 將患者分為1～5歲， 6～10歲， 11～15歲三個(gè)年齡組。

　　排除有青光眼或其他眼部病史的患者， 且排除對(duì)脂類局麻藥， 如丙美卡因等過(guò)敏的患者。

　　1. 2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 本研究為前瞻性非劣效性研究， 以評(píng)估主訴無(wú)眼部疼痛且眼部健康兒童進(jìn)行氯胺酮PSA后眼壓的改變。

　　本研究由機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。所有患者監(jiān)護(hù)人均簽署了知情同意書， 所有>7歲的患者也均簽署了知情同意書。

　　1. 3 研究方案 患者入組后， 在PSA之前， 即在患者右眼滴1～2滴鹽酸丙美卡因滴眼液。作者使用Tono-Pen XL眼壓計(jì)(Reichert Technologies， Buffalo， NY)于PSA之前、氯胺酮注射后即時(shí)、2.5、5以及10 min測(cè)量患者右眼眼壓。眼壓的測(cè)量由本急診室參與臨床實(shí)驗(yàn)且受過(guò)Tono-Pen XL使用培訓(xùn)的醫(yī)生完成。同一患者由同一醫(yī)生完成眼壓的測(cè)量。由另一名參與臨床實(shí)驗(yàn)的醫(yī)生完成氯胺酮的靜脈注射治療。氯胺酮的注射劑量及流量由疼痛科主管醫(yī)生決定。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床變量， 包括年齡、性別、體重、執(zhí)行程序， 給予的其他藥物， 以及服用氯胺酮總用量， 記錄到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)收集表中。由參與實(shí)驗(yàn)的實(shí)習(xí)醫(yī)師及研究生進(jìn)行與眼壓同期的脈搏及血壓的測(cè)定。

　　1. 4 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為注射氯胺酮2.5 min后的眼壓與眼壓基線的平均差值， 非劣性邊界為15%。次要觀察指標(biāo)為眼壓在10 min之間的變化。

　　1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 因三組間使用氯胺酮的總劑量為非參數(shù)性分布， 故對(duì)其進(jìn)行Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。注射氯胺酮2.5 min后的眼壓與眼壓基線的平均差值及95%CI用以評(píng)估是否為非劣性。對(duì)眼壓的變化趨勢(shì)根據(jù)年齡及基礎(chǔ)心率分組進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析， 可作為患者不適的指標(biāo)。以效能=0.9及檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05進(jìn)行樣本量的計(jì)算。這樣， 對(duì)主要觀察指標(biāo)， 注射氯胺酮2.5 min后的眼壓與眼壓基線的平均差值， 非劣性邊界為15%計(jì)算， 每個(gè)年齡組需要入組26例患者， 研究共需要入組78例患者。數(shù)據(jù)由SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

　　2 結(jié)果

　　自2012～2013共入組83例患者。1～5年齡組28例患者， 6～10年齡組26例患者， 11～15年齡組29例患者， 其中49例(59%)為男性， 見(jiàn)表1。研究中， 最常見(jiàn)執(zhí)行PSA原因?yàn)楣钦?關(guān)節(jié)脫位復(fù)位， 不過(guò)在1～5年齡組最常見(jiàn)的原因?yàn)槟撃[切開(kāi)引流術(shù)和裂傷修補(bǔ)術(shù)。其他原因包括婦科檢查及口腔異物取出， 見(jiàn)表1。平均氯胺酮靜脈注射總量為1.6 mg/kg (95%CI=1.4～1.7)。每組患者應(yīng)用氯胺酮總量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.44)。患者PSA過(guò)程中用的其他藥物包括格隆溴銨， 咪達(dá)唑侖以及昂丹司瓊。

　　眼壓基線均值為17.5 mm Hg (95%CI=16.4～18.6 mm Hg)， 注射氯胺酮2.5 min后的眼壓均值為18.9 mm Hg (95%CI=17.9～ 19.9 mm Hg)。其平均差為1.4 mm Hg (95%CI=0.4～2.4 mm Hg)非劣性邊界為2.6 mm Hg(15%)。注射氯胺酮2.5 min后的眼壓與眼壓基線的平均差值：1～5年齡組為1.4 mm Hg(95%CI=0.4～3.3 mm Hg)， 6～10年齡組為2.0 mm Hg(95%CI=0.7～3.3 mm Hg)， 11～15年齡組為0.7 mm Hg (95%CI=1.5～3.0 mm Hg)。沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)證明總氯胺酮注射量和10 min眼壓有劑量依賴性關(guān)系(P=0.15)。對(duì)眼壓的變化趨勢(shì)根據(jù)年齡及基礎(chǔ)心率分組進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析， 結(jié)果在整個(gè)10 min的研究過(guò)程中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)， 見(jiàn)表2。 　　3 討論

　　本研究認(rèn)為， 氯胺酮并沒(méi)顯著增加進(jìn)行PSA患兒的眼壓。盡管可以在10 min的研究過(guò)程中觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 不過(guò)作者不認(rèn)為這個(gè)結(jié)果有臨床意義， 因平均眼壓的改變僅有2.5 mm Hg。如此小的改變甚至對(duì)青光眼患者都沒(méi)臨床意義， 因眼壓晝夜波動(dòng)的幅度都比此高。之前氯胺酮并不被常規(guī)應(yīng)用于急診科對(duì)行PSA的眼部損傷的患兒， 因通常認(rèn)為其會(huì)增加眼壓， 故此研究結(jié)果對(duì)臨床實(shí)踐意義很大。本項(xiàng)研究的優(yōu)勢(shì)在于入組了全部年齡段的患兒， 嚴(yán)格計(jì)算樣本量， 并應(yīng)用了常規(guī)PSA的氯胺酮的劑量(靜脈注射1～2 mg/kg)。并且， 結(jié)果表明， 應(yīng)用氯胺酮?jiǎng)┝颗c眼壓之間并沒(méi)有劑量-反應(yīng)關(guān)系。

　　作者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果與近期的一個(gè)研究的結(jié)果一致――常規(guī) PSA劑量的氯胺酮的應(yīng)用對(duì)眼壓的影響無(wú)臨床意義。雖然這項(xiàng)研究里， 眼壓的變化趨勢(shì)在其研究時(shí)長(zhǎng)中沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 但這個(gè)研究?jī)H入選了25例患者。所以， 作者研究中的小的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能會(huì)被這種小樣本研究的過(guò)小樣本量忽略。

　　先前關(guān)于手術(shù)室肌注氯胺酮會(huì)升高眼壓的研究， 但麻醉時(shí)肌內(nèi)注射的氯胺酮?jiǎng)┝?5～10 mg/kg)遠(yuǎn)超PSA常規(guī)肌注用量(2～4 mg/kg)， 而靜注氯胺酮標(biāo)準(zhǔn)起始量為1 mg/kg， 通常不超過(guò)2 mg/kg。此外， 這些研究并沒(méi)把眼部手術(shù)患者列為排除標(biāo)準(zhǔn)， 或許這些研究的入組患者本身就有某種類型的眼部疾病。這些手術(shù)室進(jìn)行的研究同時(shí)也混合應(yīng)用了多種其他輔助麻醉藥物， 如阿托品、苯巴比妥、度冷丁、美索比妥及吸入麻醉藥。

　　作者也特別入組了1～5歲的患兒， 因沒(méi)有研究有著相關(guān)數(shù)據(jù)。之前的研究入組的最早的研究為Drayna等[9]入組的7歲患兒的研究。Nagdeve等[10]有過(guò)8例1～6歲患兒入組的研究， 但他們的研究對(duì)象在研究之前還應(yīng)用了氟烷麻醉。已有研究證實(shí)， 吸入麻醉劑會(huì)減少眼壓， 因此其不適用于急診患兒常規(guī)PSA治療。作者認(rèn)為本研究結(jié)果很重要， 包括最低年齡組， 因?yàn)檫@些患兒最有可能需要的PSA進(jìn)行徹底的眼科檢查。令人欣慰的是， 在這個(gè)年齡組的眼壓并沒(méi)有表現(xiàn)出臨床上有意義的變化。

　　給予急診患兒常規(guī)程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑量的氯胺酮并沒(méi)顯著增加眼壓。仍需更多研究來(lái)評(píng)估對(duì)于有眼部疾病患者應(yīng)用氯胺酮的安全性。

　　參考文獻(xiàn)

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　　[2] 杜馳， 彭壽雄， 黃文敏. 24小時(shí)眼壓測(cè)量在疑似正常眼壓性青光眼患者診斷的臨床應(yīng)用.眼科學(xué)報(bào)， 2006， 22(02)：68-70， 84.

　　[3] 陳輝， 周激波.青壯年近視患者的眼壓變化及其規(guī)律探討.中國(guó)實(shí)用眼科雜志， 2002， 20(1)：33-35.

　　[4] Antal M， Mucsi G， Faludi A. Ketamine anesthesia and intraocular pressure. Annals of ophthalmology， 1978， 10(9)：1281-1284， 1289.