經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)具有置管成功率高、并發(fā)癥少、操作安全、管徑粗、血流速度快、避免化療藥物外滲及保留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為繼中心靜脈導(dǎo)管后的又一非常重要的方法和手段，已廣泛應(yīng)用于危重患者搶救、長(zhǎng)期靜脈治療、化療和胃腸外營(yíng)養(yǎng)。但置管期并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，尤其是免疫功能低下的癌癥患者，由于治療的需要往往置管時(shí)間較長(zhǎng)，增加并發(fā)癥尤其是感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1，2]。

　　[摘要] 目的 探討循證護(hù)理在直腸癌患者PICC置管中的應(yīng)用。 方法 選擇2011年1月～2012年1月間在我科行PICC置管的直腸癌患者80例，分為觀察組(n = 40)和對(duì)照組(n = 40)，分別采用循證護(hù)理方法和常規(guī)護(hù)理方法護(hù)理，觀察兩組患者首次穿刺成功率及PICC置管后第1、2、3個(gè)月并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者首次穿刺成功率為96.25%。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，兩組患者各種并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，兩組患者靜脈炎及感染發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，兩組患者感染及導(dǎo)管堵塞發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 循證護(hù)理方案比常規(guī)護(hù)理方案在降低PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率方面更為有效。

　　[關(guān)鍵詞]醫(yī)生評(píng)職稱(chēng)論文范文,PICC,并發(fā)癥,循證護(hù)理,直腸癌

　　目前迫切需要一種能夠有效地預(yù)防和控制并發(fā)癥的護(hù)理方案。循證護(hù)理(EBN)是伴隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出現(xiàn)的一種新的臨床護(hù)理模式，是護(hù)理人員審慎、明智和準(zhǔn)確地運(yùn)用現(xiàn)有的科研結(jié)論為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的具體情況、需求和愿望，結(jié)合護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)綜合考慮，運(yùn)用最好的護(hù)理措施為患者提供最佳的臨床護(hù)理[3]。現(xiàn)將循證護(hù)理方案運(yùn)用于我科行PICC置管的直腸癌患者，并與常規(guī)護(hù)理方案進(jìn)行比較實(shí)際效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選擇2011年1 月～2012年1月間在我科行PICC置管的直腸癌患者80例。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為直腸癌，且根據(jù)2011版直腸癌治療指南均需術(shù)后輔助化療 6～8個(gè)療程，所有患者均有化療及PICC的適應(yīng)證而無(wú)絕對(duì)禁忌證。納入研究的患者所用化療藥物方案大致相同。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例直腸癌患者分成兩組：觀察組40例，男29例、女11例，年齡46～72歲，中位年齡59歲;對(duì)照組40例，男26例、女14例，年齡48～70歲，中位年齡58歲。兩組患者在性別、年齡、疾病的嚴(yán)重程度上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。

　　1.2 方法

　　所有患者均選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的型號(hào)為20～22 G的三向瓣膜PICC導(dǎo)管，在告知患者PICC的相關(guān)知識(shí)及潛在風(fēng)險(xiǎn)后，嚴(yán)格按照巴德公司提供的操作流程標(biāo)準(zhǔn)操作，留置成功后選用3M透明敷貼固定導(dǎo)管，每周更換敷貼1～2次，更換輸液接頭1次，每日輸液前后用10～20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，輸液后用肝素液正壓封管。留置時(shí)間42～186 d，累計(jì)留置11 120 d，平均139 d。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)循證護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。提出問(wèn)題：如何有效預(yù)防和控制直腸癌患者PICC置管期并發(fā)癥?檢索文獻(xiàn)：在PUBMED、 CNKI、維普三大數(shù)據(jù)庫(kù)中獲得有參考價(jià)值的依據(jù)。結(jié)合患者需求制定出循證護(hù)理方案。

　　1.3 循證護(hù)理方案

　　1.3.1 PICC置管方案 ①血管選擇優(yōu)先順序依次為：貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈。貴要靜脈管徑較粗且直，靜脈瓣少，穿刺過(guò)程中損傷最小，作為首選;正中靜脈粗直，但個(gè)體差異大，靜脈瓣多，容易損傷靜脈瓣;頭靜脈前粗后細(xì)，高低不平，容易導(dǎo)致導(dǎo)管反折，增加置管風(fēng)險(xiǎn)。羅奕[4]通過(guò)對(duì)比40例經(jīng)不同靜脈行PICC的患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)貴要靜脈穿刺率及導(dǎo)管留置時(shí)間均顯著高于經(jīng)頭靜脈置管者。②穿刺部位最好選擇近心端距肘窩4 cm以上，此處血管粗且直，血流速度快，操作不易損傷血管內(nèi)膜，避開(kāi)了關(guān)節(jié)活動(dòng)處，降低了關(guān)節(jié)活動(dòng)所致的導(dǎo)管摩擦血管內(nèi)膜的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)無(wú)菌敷貼易于固定。而常規(guī)的穿刺點(diǎn)位于肘窩下兩橫指處。郭麗娟等[5]對(duì)PICC穿刺部位進(jìn)行了對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)穿刺部位在近心端距肘窩4 cm以上的并發(fā)癥低于肘窩下兩橫指處。③在25℃以上的室內(nèi)操作，操作前45℃濕毛巾熱敷穿刺肢體，使血管充分舒張，可以提高一次穿刺成功率，減少血管損傷。④盡量選擇右側(cè)路徑，避免因左側(cè)路徑較長(zhǎng)、較彎曲、置管操作難度較大、損傷血管內(nèi)膜導(dǎo)致置管并發(fā)癥。⑤置管長(zhǎng)度的測(cè)量不當(dāng)可增加患者肢體疼痛不適、心律失常甚至心肌損害等風(fēng)險(xiǎn)。PICC 導(dǎo)管廠家提供的操作指南中建議測(cè)量方法從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第三肋骨。Kim等[6]用這一測(cè)量方法在兒童中獲得了滿(mǎn)意的效果，而Ryu等 [7]認(rèn)為隆突是判斷導(dǎo)管末端位置的最好標(biāo)志。Joshi等[8]提出導(dǎo)管留置長(zhǎng)度與身高關(guān)系密切，身高141～150 cm置管長(zhǎng)度<45 cm，身高151～160 cm置管長(zhǎng)度=45 cm，身高161～170 cm置管長(zhǎng)度=50 cm，身高171～180 cm，置管長(zhǎng)度≥50 cm，這對(duì)實(shí)際操作提供了有價(jià)值的參考。朱亞等[9]認(rèn)為右上肢置管長(zhǎng)度為(42.45±3.58) cm，左上肢置管長(zhǎng)度為(45.62±3.46) cm。筆者在前期大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，Joshi等提出的置管長(zhǎng)度與身高關(guān)系的參考價(jià)值更大，不過(guò)對(duì)應(yīng)的每個(gè)身高區(qū)間，實(shí)際置管長(zhǎng)度均比其給出的要短 3～5 cm，這可能與印度與我國(guó)人的體型差異有關(guān)。

　　1.3.2 PICC置管后護(hù)理方案 ①術(shù)肢避免提持重物，不用PICC導(dǎo)管抽血，患者未輸液時(shí)，定期沖管、正壓封管2次/周，減少堵管風(fēng)險(xiǎn)。②換藥嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少換藥過(guò)程中無(wú)菌區(qū)暴露時(shí)間，對(duì)于易出汗患者，適當(dāng)增加換藥次數(shù)，減少感染機(jī)會(huì)。③每天查房要核對(duì)導(dǎo)管體外長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)有異常及時(shí)處理，患者出院時(shí)加強(qiáng)宣教，使患者及家屬參與保護(hù)導(dǎo)管，每周門(mén)診復(fù)查兩次，確保導(dǎo)管體外長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、松動(dòng)及時(shí)處理，降低導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)。 　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組患者穿刺情況

　　80例患者中有3例首次穿刺未成功，穿刺成功率為96.2%。其中觀察組患者有1例首次穿刺未成功，穿刺成功率為97.5%;對(duì)照組患者有2例首次穿刺未成功，穿刺成功率為95.0%。兩組患者經(jīng)X線拍片處置后全部到達(dá)上腔靜脈，取得了較為滿(mǎn)意的效果。

　　2.2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況

　　3 討論

　　PICC是指采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，至上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。20世紀(jì)80年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床，90年代引入我國(guó)，并得到迅速應(yīng)用與發(fā)展。PICC較深靜脈穿刺操作簡(jiǎn)單，穿刺成功率及安全性均較高，患者帶管時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少，不受年齡、疾病種類(lèi)的限制，為患者開(kāi)辟了一條無(wú)痛、安全、有效的靜脈通路，避免了高滲液及化療藥物外滲引起的靜脈炎及組織壞死。PICC可由一名護(hù)士單獨(dú)操作完成，提高了護(hù)理工作效率及護(hù)理質(zhì)量。目前，PICC已廣泛應(yīng)用于臨床，并在不斷改進(jìn)中得到進(jìn)一步的發(fā)展。

　　循證護(hù)理是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)， 提出問(wèn)題尋找證據(jù)，將最適宜的研究依據(jù)、護(hù)理人員的個(gè)人技能以及患者的需求這三者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)制定出的一套完整的方案。循證護(hù)理有以下特點(diǎn)：①重視證據(jù)，循證護(hù)理的核心思想就是尋求證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)。根據(jù)證據(jù)提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，應(yīng)用實(shí)證;再以實(shí)證為依據(jù)，為患者確定最佳的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施。②重視個(gè)體化差異，循證護(hù)理更加重視患者的個(gè)體差異，重視對(duì)患者的價(jià)值觀、個(gè)體需求和愿望的充分評(píng)估，尋求最佳的護(hù)理措施。③重視整體觀，循證護(hù)理突破以往以疾病為中心的護(hù)理模式，倡導(dǎo)以病人為中心的護(hù)理理念。將臨床實(shí)證與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求三者結(jié)合在一起，制定出合理的護(hù)理計(jì)劃，使護(hù)理真正成為一門(mén)以研究為基礎(chǔ)的專(zhuān)業(yè)。循證護(hù)理作為一種理想的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，能最大限度地滿(mǎn)足患者及家屬的需求，同時(shí)將有限的醫(yī)療資源價(jià)值得到充分發(fā)揮。

　　本研究對(duì) 40例行PICC置管的患者實(shí)施循證護(hù)理，對(duì)操作中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，并參考文獻(xiàn)中報(bào)道的相關(guān)研究?jī)?nèi)容，結(jié)合患者實(shí)際情況，及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行早期干預(yù)，觀察術(shù)后1、2、3個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，并與40例接受常規(guī)護(hù)理的患者比較后發(fā)現(xiàn)：①兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管脫落情況，且兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P > 0.05)，說(shuō)明導(dǎo)管堵塞及脫落較少在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生，循證護(hù)理在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)未顯示出其優(yōu)越性。②術(shù)后2個(gè)月內(nèi)兩組患者靜脈炎和感染的發(fā)生情況均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P < 0.05);術(shù)后3個(gè)月內(nèi)兩組患者感染和導(dǎo)管堵塞的發(fā)生情況均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P < 0.05)，說(shuō)明循證護(hù)理在改善PICC術(shù)后靜脈炎、感染、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥方面具有優(yōu)越性，尤其是在術(shù)后2及3個(gè)月內(nèi)更應(yīng)該重視循證護(hù)理的實(shí)施。本研究顯示循證護(hù)理對(duì)直腸癌患者PICC置管術(shù)后并發(fā)癥控制上效果顯著，目前越來(lái)越多的報(bào)道顯示其在多學(xué)科、多領(lǐng)域均有很好的應(yīng)用效果[10，11]。循證護(hù)理的迅速發(fā)展和應(yīng)用，同時(shí)也激發(fā)了護(hù)士學(xué)習(xí)新理論、掌握新知識(shí)的積極性，不斷更新觀念，提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)和自身修養(yǎng)，進(jìn)一步提高了護(hù)理質(zhì)量。

　　總之，循證護(hù)理使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)護(hù)理研究具有十分重要的指導(dǎo)意義，值得各學(xué)科推廣。

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