骨科論文發(fā)表期刊推薦《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》雜志是由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部主管、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)主辦的中國(guó)第一家公開出版發(fā)行的全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)性期刊（刊號(hào)CN13-1222/R，ISSN1007-9572）。

　　【摘要】目的：總結(jié)脛骨骨折的治療特點(diǎn)及治療方法。方法：回顧2006年1月～2008年12月收治的65例脛骨骨折的治療，其中石膏組8例，鋼板螺絲釘組10例，外固定架組36例，帶鎖髓內(nèi)釘組11例。結(jié)果：65例患者全部獲隨訪，隨訪時(shí)間6～25個(gè)月，平均9個(gè)月。帶鎖髓內(nèi)釘組無感染延遲愈合或骨不連。結(jié)論：開放性脛骨骨折臨床多見，感染及不愈合率高，帶鎖髓內(nèi)釘是GustiloⅡ型以下骨折的較好治療方法。

　　【關(guān)鍵詞】脛骨骨折,開放性,帶鎖髓內(nèi)釘,外固定架

　　2006年1月～2008年對(duì)65例小腿骨折的患者分別采用石膏、牽引、鋼板螺絲釘、外固定架、帶鎖隨內(nèi)釘?shù)戎委煛?/p>

　　1資料與方法

　　1.1一般資料本組65例，男性38例，女性27例；年齡19～70歲，平均36.5歲。車禍致傷48例，墜落傷6例，砸傷11例。上1/3骨折9例，中1/3骨折21例，下1/3骨折35例。伴有腓骨骨折32例。開放性骨折46例，按Gustilo分類：Ⅰ型31例，Ⅱ型13例，ⅢA型2例，全部為新鮮骨折。

　　1.2治療方法開放性骨折的傷口處理：開放性骨折病人急診即予以廣譜抗生素靜脈點(diǎn)滴。于全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下及早處理開放性骨折，傷口按照清創(chuàng)原則徹底清創(chuàng)。反復(fù)用碘伏、生理鹽水、雙氧水、新潔爾滅沖洗傷口，清除傷口內(nèi)外異物，清除失活組織，盡可能保留碎骨快及連續(xù)的軟組織，保護(hù)血管神經(jīng)組織，根據(jù)開放骨折程度，嚴(yán)重者延遲閉合傷口。石膏組采用管型石膏固定。

　　1.2.1鋼板螺絲釘組小腿前外側(cè)切口進(jìn)入骨折端，剝離骨膜，清理骨折端軟組織，直視下骨折復(fù)位，加壓鋼板螺絲釘固定。

　　1.2.2外固定架組清創(chuàng)處理后在原傷口基礎(chǔ)上適當(dāng)延長(zhǎng)切口，顯露骨折，直視下骨折復(fù)位，使用復(fù)位鉗固定。然后在距骨近端4cm以上的脛骨前內(nèi)側(cè)面，分別鉆孔，各擰入兩枚直徑6mm螺紋針，上連接桿固定，檢查骨折復(fù)位滿意、固定可靠，縫合傷口。

　　1.2.3帶鎖隨內(nèi)釘無論開放性或閉合性骨折，首先行跟骨牽引，于傷后7～12天，小腿腫脹消退，患者無感染征象時(shí)手術(shù)。硬膜外麻醉，膝關(guān)節(jié)屈曲90度，助手牽引復(fù)位骨折端并維持，脛骨結(jié)節(jié)后上0.5cm開孔，依次手動(dòng)擴(kuò)髓，插入比擴(kuò)髓鉆小1mm的備用髓內(nèi)釘，C型臂透視骨折復(fù)位良好，安裝遠(yuǎn)近端鎖釘和釘尾螺帽，縫合切口。除1例粉碎骨折閉合復(fù)位插釘失敗骨折端切開往外，余全部閉合復(fù)位插釘成功。術(shù)后2～3天疼痛緩解后，不負(fù)重下主動(dòng)練習(xí)膝、踝關(guān)節(jié)功能。

　　2結(jié)果

　　65例患者全部獲隨訪，隨訪時(shí)間6～25個(gè)月，平均9個(gè)月。外固定架組有3例針道感染，2例傷口感染，骨折延遲愈合2例；帶鎖髓內(nèi)釘組并發(fā)癥最少，無感染，延遲愈合，只有1例于骨折中期出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘松動(dòng)，對(duì)骨折愈合沒有影響。

　　3討論

　　3.1脛骨骨折的特點(diǎn)脛骨約1/3部分位于皮下，脛骨的血供較其他有肌肉包裹的骨骼差，脛骨開放骨折多見并且軟組織損傷多較重，給臨床治療帶來更多困難。感染、延遲愈合和不愈合常見并發(fā)癥。

　　3.2固定方法

　　3.2.1石膏固定石膏固定是治療穩(wěn)定性骨折的可選擇方法之一，但不穩(wěn)定骨折應(yīng)該慎重。對(duì)低能量損傷，骨折端穩(wěn)定無移位的閉合性骨折可以選擇石膏固定，經(jīng)濟(jì)、方便。但容易發(fā)生畸形愈合，踝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率約占20%～30%。

　　3.2.2鋼板螺絲釘鋼板放在骨折的一側(cè)，屬偏心固定，由此而產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)易引起骨不愈合、鋼板彎曲斷裂等。此點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可。內(nèi)固定時(shí)軟組織及骨膜剝離廣泛，加重破壞已受損的血供，在開放性骨折更是這樣，創(chuàng)面的異物刺激，皮膚壞死、鋼板外露，創(chuàng)面感染不愈等。增加深部感染的機(jī)會(huì)，以及骨折延遲愈合或不愈合的幾率。Bach和Hansen報(bào)道鋼板治療脛骨開放性骨折的感染率（35%）明顯高于外固定。鋼板螺絲釘組1例GustiloⅢA型骨折，皮膚壞死，導(dǎo)致鋼板外露，后改用外固定架治愈。所以鋼板的應(yīng)用逐漸漸少。但對(duì)于延伸至脛骨干的近關(guān)節(jié)周圍骨折，可采用經(jīng)改進(jìn)的鋼板和技術(shù)。

　　3.2.3外固定架可以應(yīng)用于所有的開放性骨折的急診固定及軟組織損傷的處理，也可用于骨折合并骨缺損的延遲處理。外固定架小切口可以保留殘留血運(yùn)，方便傷口護(hù)理。但外固定架的抗扭轉(zhuǎn)性差，螺紋針易松動(dòng)，延遲愈合率高，針道感染是常見的并發(fā)癥，且影響日常生活。本組有3例針道感染，2例傷口感染，骨折延遲愈合2例。熊德建報(bào)道1組外固定支架治療脛骨骨折，78例患者中術(shù)后3～6個(gè)月x線片示:27例無明顯骨痂生長(zhǎng)；18例有少量骨痂生長(zhǎng)。在治療嚴(yán)重的脛骨開放性骨折中，選擇外固定架處理是比較理想的。

　　3.2.4帶鎖隨內(nèi)釘操作過程中閉合復(fù)位，不剝離骨膜有效地減少了骨折端感染機(jī)會(huì)和血運(yùn)的破壞。擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨碎屑有利于骨折愈合。因此感染率極低，愈合快。另外，擴(kuò)大髓腔使較粗的髓內(nèi)釘順利進(jìn)入髓腔，能夠提供足夠的穩(wěn)定性，同時(shí)增加了髓內(nèi)釘與髓腔的匹配性，減少髓內(nèi)釘?shù)钠�勞折��。作為彈性固定，在穩(wěn)定骨折端的情況下，骨折端間的微動(dòng)也有利于骨痂形成、中心固定，骨折端有應(yīng)力分享，允許早期負(fù)重，靜力固定骨折可得到穩(wěn)定的固定，并能控制骨折端旋轉(zhuǎn)和長(zhǎng)度，力臂長(zhǎng)，不易折斷，符合生物學(xué)固定。本組病例為GustiloⅡ型以下骨折，無一例感染斷釘發(fā)生，骨折全部愈合。對(duì)Ⅲ型開放骨折，可選擇外固定架治療，早期應(yīng)用髓內(nèi)釘仍需慎重。