【摘要】發(fā)展多層次醫(yī)療保障是完善我國多層次社會保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容，有利于分擔(dān)基本醫(yī)療保險制度壓力，增強(qiáng)其基金的可持續(xù)性。本文從全民覆蓋的視角，按照法定醫(yī)療保險、私人或商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的邏輯結(jié)構(gòu)，對國外國家衛(wèi)生保健服務(wù)模式、社會醫(yī)療保險模式、商業(yè)醫(yī)療保險模式以及個人儲蓄保障四種典型國家醫(yī)療保障制度進(jìn)行全景式框架性描述分析。有關(guān)結(jié)論和建議對建構(gòu)和完善我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)具有一定的參考借鑒價值。

　　【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障 ;多層次 ;國際比較

　　發(fā)展多層次醫(yī)療保障是完善中國多層次社會保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容，有利于分擔(dān)基本醫(yī)療保險制度壓力，增強(qiáng)基金的可持續(xù)性，更好地保障多樣化的民生健康需求。早在1993年，中共中央《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中就首次提出了“建立多層次的社會保障體系”的改革目標(biāo)。但是長期以來，如何構(gòu)建和推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域的多層次制度體系建設(shè)，業(yè)界及學(xué)術(shù)理論界并無統(tǒng)一共識。我國業(yè)界多層次醫(yī)療保障體系一般是指包括基本醫(yī)療保險、大病補(bǔ)充保險、醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險等在內(nèi)的多種醫(yī)療保障制度形式的統(tǒng)稱，其“多層次”的概念內(nèi)涵主要是指“醫(yī)保待遇的補(bǔ)充疊加”。國際學(xué)術(shù)理論界一般是按照法定醫(yī)療保險、私人或商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的邏輯結(jié)構(gòu)，描述覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，與我國多層次醫(yī)療保障體系的概念及內(nèi)涵有所不同。有必要從全面覆蓋的視角，進(jìn)一步梳理借鑒國際經(jīng)驗，以期對完善我國多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)提供更好參考經(jīng)驗。

　　1 國家衛(wèi)生保健服務(wù)體制下的多層次醫(yī)療保障制度安排

　　英國是國家衛(wèi)生保健服務(wù)模式的典型代表，其體制特點是：政府以稅收方式籌集資金，直接組建醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)σ延械尼t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行國有化，向全民提供包括預(yù)防保健、疾病診治和護(hù)理等一攬子衛(wèi)生保健服務(wù)。由于這種模式下政府的醫(yī)療支出成倍增長，待診待治時間過長，醫(yī)療質(zhì)量不高，英國在2000年以后對這種政府全包的體制做出了改進(jìn)，允許私立醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場和吸引私人資本投資醫(yī)療項目。從多層次的視角看，英國多層次醫(yī)療保障體系主要由國家健康服務(wù)(NHS)、社會醫(yī)療救助制度和商業(yè)健康保險構(gòu)成。NHS作為主體，于1948年正式頒布，覆蓋99% 的國民;社會醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險僅作為有限的補(bǔ)充。

　　1.1 國家衛(wèi)生保健服務(wù)(NHS)

　　NHS是政府主導(dǎo)下的全國福利性醫(yī)療保障，英國所有的納稅人及在英國居住6個月以上者均可以免費、平等地享有NHS提供的醫(yī)療保健服務(wù)。NHS體系由初級衛(wèi)生保健服務(wù)(全科醫(yī)生提供)、二級服務(wù)(由專科醫(yī)院提供)和醫(yī)療中心服務(wù)(主要是區(qū)域醫(yī)療中心、大學(xué)附屬醫(yī)院、醫(yī)學(xué)研究中心提供)組成。其資金主要來源于一般稅收，包括直接稅、增值稅和工資稅。個人需要自付一部分費用，主要是NHS不給付的藥物、眼鏡、牙醫(yī)服務(wù)等，患者個人負(fù)擔(dān)占比通常不到5%。其資金配置是由衛(wèi)生部按照人口和地區(qū)健康情況分配給區(qū)域衛(wèi)生局，然后再分配給地區(qū)衛(wèi)生局及合約的基層全科醫(yī)生等。NHS實行分級保健：初級保健是NHS 的核心，主要由全科診所和全科醫(yī)師提供，解決了全英國近 90%的健康問題，卻僅消耗了NHS約20%的資金。全科診所和全科醫(yī)師屬私營性質(zhì)，不隸屬于任何政府部門。英國政府部門按照區(qū)域?qū)θ�科診所進(jìn)行管理，為居民購買初級衛(wèi)生保健服務(wù)，并通過協(xié)議對全科診所進(jìn)行管理。二級保健由醫(yī)院負(fù)責(zé)急診、疑難雜癥及需高精尖設(shè)備的手術(shù)等，英國全科醫(yī)生處理不了的10%的健康問題都將被轉(zhuǎn)診到二級保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行更有針對性和更為專業(yè)的處理，這個環(huán)節(jié)消耗了NHS約80%的資金。

　　1.2 社會醫(yī)療救助

　　英國是較早建立政府醫(yī)療救助制度的國家。早在1601年，伊麗莎白女王就頒布了《濟(jì)貧法》，1834年又頒布了新的《濟(jì)貧法》。雖然英國于1948年建立了覆蓋全民的健康保障制度NHS，但個人仍需承擔(dān)一些不在NHS范圍內(nèi)的醫(yī)療相關(guān)費用。因此，部分低收入者仍存在保障困境。為此，英國專門出臺了低收入者計劃(HC11)來解決這一問題。 HC11計劃的享受人群和待遇是按照年齡和個人的財產(chǎn)情況來確定，覆蓋對象包括：兒童、老人和接受全日制教育的年輕人;享受收入補(bǔ)貼、求職津貼、退休金補(bǔ)助或者擁有NHS 免稅證的群體;懷孕以及生產(chǎn)一年內(nèi)的婦女;罹患某些疾病的個人。

　　1.3 商業(yè)健康保險

　　NHS提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)近乎免費，強(qiáng)調(diào)公平優(yōu)先，但一直存在患者排隊候診時間長、財政壓力大、對病人的反應(yīng)性差等缺陷，為一些高收入人群轉(zhuǎn)投商業(yè)健康保險提供了市場空間，約有20%的英國人口參加了商業(yè)醫(yī)療保險。英國購買商業(yè)健康險的被保險人需繳納等額的健康保險稅，仍能享受NHS提供的全民醫(yī)療，因此，商業(yè)健康險被認(rèn)為是“額外的”或者 “奢侈的”項目。目前，商業(yè)健康險占衛(wèi)生總費用比重僅為2.5%，且約 2/3是雇主為雇員購買的團(tuán)體險。因此，“重復(fù)保險”也被視為英國醫(yī)療體系的典型特征。同時，英國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間也比較狹小，因而更傾向使用產(chǎn)品差異化策略而不是通過降低價格或改善服務(wù)質(zhì)量等方法來實施競爭。商業(yè)保險公司一般負(fù)責(zé)為投保患者支付在私人醫(yī)院診斷、手術(shù)以及住院的費用，并為保證投保患者減少排隊時間，較快地進(jìn)行手術(shù)提供補(bǔ)充服務(wù)。

　　2 社會醫(yī)療保險體制下的多層次醫(yī)療保障制度安排

　　德國是社會醫(yī)療保險體制的創(chuàng)始國，其制度特點是：資金來源于雇員和雇主，并按一定比例強(qiáng)制性繳納保險費(稅)，國家適當(dāng)給予補(bǔ)貼;基金的設(shè)立按社會職業(yè)確定并相互獨立，基金管理方式是實行社會與個人之間結(jié)成伙伴關(guān)系的自治或半自治的模式，在政府和醫(yī)生組織、基金和醫(yī)生組織之間，或以上三者之間進(jìn)行集體談判簽訂協(xié)議，由政府批準(zhǔn)或備案并最終由政府出面直接監(jiān)管或委托監(jiān)管。從多層次的視角來看，覆蓋德國全民的醫(yī)療保障以“法定醫(yī)療保險為主、私人醫(yī)保為輔”。其《社會法》的理念是人人必須有醫(yī)保。法律規(guī)定，凡月收入低于4050歐元的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險，高于此限或是公務(wù)員、自由職業(yè)者可選擇商業(yè)醫(yī)療保險，低于一定收入的低收入者由政府通過社會救助體系出資幫助其參加社會醫(yī)療保險。此外，全體國民都可以在參加法定社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，自愿選擇參加私人保險所提供的待遇補(bǔ)償型保險險種。

　　2.1 法定社會醫(yī)療保險(GKV)

　　德國法律規(guī)定，所有獲得收入的人群和其他特定的群體必須參加法定醫(yī)療保險(GKV)，其費率跟收入掛鉤，實行家庭聯(lián)保，雇主雇員分擔(dān)繳費，大概覆蓋了德國88% 的人口。但是，對于收入超過一定數(shù)額的人員，法律規(guī)定可以參加私人醫(yī)療保險(PKV)進(jìn)行替代。目前，大約9%的人口參加了私人醫(yī)療保險。剩下約2%的人口屬于享受國家免費提供醫(yī)療的人群。

　　2.2 替 代 性 私 人 醫(yī) 療 保 險(PKV)

　　德國PKV的設(shè)計初衷是為高收入人員、自雇人員提供法定醫(yī)保之外的替代性保障，其保費由保險公司根據(jù)參保者的年齡、性別和病史等風(fēng)險等級確定。在提供和GKV相同待遇的情況下，PKV的費率不允許超過GKV的平均最高費率。由于 PKV費率和風(fēng)險掛鉤，參保者年齡越小，繳納周期越長，保費就越低，且不必實行家庭捆綁。因而對于年輕、身體健康、沒有撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)的單身群體來說具有很大的經(jīng)濟(jì)吸引力。因此，與法定GKV相比，PKV 的購買者一般都更為健康和富有。

　　2.3 待遇補(bǔ)充型

　　商業(yè)醫(yī)療保險德國的待遇補(bǔ)充型商業(yè)醫(yī)療保險全民都可以參加，它主要提供法定社會醫(yī)療保險范圍之外的一些高檔服務(wù)，或者是法定社會醫(yī)療保險支付外的剩余費用，如牙科保健服務(wù)費用等。從費用結(jié)構(gòu)看，2014年，德國社會醫(yī)療保險支出占醫(yī)療費用總支出的77%，個人自付占13.2%，自愿性醫(yī)療保險支出占8.9% 。從規(guī)模上看，德國私人醫(yī)療保險由24家商業(yè)保險公司和19家非營利公司提供。各家法定醫(yī)療保險基金會可以和私人醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)合作，為其參保人提供待遇補(bǔ)充性和服務(wù)補(bǔ)充性醫(yī)療保險項目。

　　3 美國混合型

　　醫(yī)療保障體系的多層次制度安排美國以商業(yè)醫(yī)療保險為主，由商業(yè)醫(yī)療保險解決職工群體的醫(yī)療保障，政府主導(dǎo)的公共醫(yī)療保障體系被限制在較為狹窄的范圍，是混合型醫(yī)療保健模式的典型代表。其特點是：聯(lián)邦政府向65歲以上的老人提供法定公共醫(yī)療保障 (Medicare)、向低收入家庭提供醫(yī)療救助(Medicaid)，公共醫(yī)療保障覆蓋全美人口的1/4。另有約60%的人口由職工個人和雇主購買的商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋，還有15%左右的美國人口沒有任何醫(yī)療保險。

　　3.1 法定公共醫(yī)療保障

　　美國的 Medicare 始建于 1965 年， 覆蓋對象為年滿 65 歲及以上領(lǐng)取養(yǎng)老金或者有資格領(lǐng)取養(yǎng)老金的人、 繳納醫(yī)療保險費 10 年以上的人， 以及符合一定條件的 65 歲以下殘疾人或晚期腎病患者。 其資金主要來自雇傭雙方繳納的工薪稅或保險費。 其待遇具體包括 A、 B、 C、 D 四部分， 每個部分的功能定位、 保障范圍、 資金來源以及經(jīng)辦方式各不相同。

　　3.2 社會醫(yī)療救助

　　聯(lián)邦政府規(guī)定了Medicaid強(qiáng)制覆蓋的人群，各州在此基礎(chǔ)上可以根據(jù)情況靈活控制受益人群范圍。其資金來源由聯(lián)邦政府和各州按法律規(guī)定一定比例分擔(dān)，聯(lián)邦政府擔(dān)大頭，籌資所占超過50%，各州根據(jù)其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同有差異。加入者可享受由健康維護(hù)組織(HMOs)提供的免費住院、門診、急救服務(wù)，其他化驗室和X光服務(wù)， 21歲以下少年兒童的早期和定期檢查診斷和治療服務(wù)，以及內(nèi)科醫(yī)生、牙科醫(yī)生、居家護(hù)理等服務(wù)。從實施構(gòu)成看，Medicaid覆蓋的人群主要包括低收入家庭的兒童、老年人、殘疾人和孕婦。近年來，兒童幾乎占到Medicaid注冊人數(shù)的一半以上，覆蓋美國1/4家庭，但兒童群體的花費占比最少。老年人和殘疾人在Medicaid注冊人數(shù)僅占1/4左右，但由于他們是長期護(hù)理的主要需求者，其費用占整個 Medicaid支出的約60%。

　　3.3 商業(yè)醫(yī)療保險

　　上述Medicare和Medicaid兩大法定醫(yī)療保障體系之外的廣大職工群體的醫(yī)療保障，主要靠商業(yè)醫(yī)療保險解決。各商業(yè)保險公司在面臨高度市場競爭的同時，也有來自于法律的規(guī)制。

　　4 個人儲蓄保障體制下的多層次制度安排

　　新加坡是個人儲蓄型社會保障體制的典型代表。新加坡的社會醫(yī)療保障項目主要包括中央公積金中的醫(yī)療儲蓄計劃(Medisave)、自雇人員醫(yī)療儲蓄計劃(Medisave for the Self-Employed)、健保雙全計劃(Medishield)、樂齡健保計劃(Elder Shield)，以及作為醫(yī)療救助計劃的醫(yī)療基金(Medifund)、藥物援助基金(Medication Assistance Fund)、暫時性樂齡傷殘援助計劃(Interim Disability Assistance Programme for the Elderly)和初級護(hù)理伙伴計劃(Primary Care Partnership) 等。其中雇員的醫(yī)保主要依靠中央公積金中的醫(yī)療儲蓄計劃。

　　5 結(jié)論與啟示

　　5.1 政府主導(dǎo)法

　　定醫(yī)療保險承擔(dān)主體保障功能從多層次的視角來看，世界主流發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)多樣化特征。除卻商業(yè)保險主導(dǎo)的美國和個人儲蓄醫(yī)療的新加坡等特殊體制，絕大多數(shù)國家的醫(yī)療保障體系均以政府主導(dǎo)的法定醫(yī)療制度為主體，并承擔(dān)主要保障功能。首先，政府法定醫(yī)療保險在覆蓋范圍上追求全民覆蓋、人人享有。無論是英國、加拿大、澳大利亞，還是德國、法國、日本，其政府主導(dǎo)的法定醫(yī)療保障制度均以覆蓋全民為目標(biāo)，確保人人享有基本醫(yī)療保障的機(jī)會平等、資格平等和權(quán)益平等。其次，在保障水平上，政府主導(dǎo)的法定醫(yī)療保障制度承擔(dān)絕大部分的醫(yī)療費用，充當(dāng)主體保障功能，私營或商業(yè)醫(yī)療保險處于從屬地位。

　　5.2 在科學(xué)定位補(bǔ)充保險功能的基礎(chǔ)上鼓勵和支持商業(yè)保險發(fā)展

　　從國際比較來看，國外描述醫(yī)療保障制度通常有三種邏輯：一是從法律強(qiáng)制性的維度，將醫(yī)保制度體系分為法定的和非法定的，以表示強(qiáng)制的或自愿的;二是根據(jù)組織主體劃分，將醫(yī)保制度分為公立的或私營的;三是從多層次視角將私人或商業(yè)醫(yī)療保險分為法定醫(yī)保的替代型、待遇補(bǔ)充型，以及就診服務(wù)的增補(bǔ)型或優(yōu)選型三種功能定位。

　　5.3 加強(qiáng)醫(yī)療救助的精細(xì)化管理

　　從國際比較經(jīng)驗來看，醫(yī)療救助是世界各國多層次醫(yī)療保障體系中最具共性的保障制度安排，其覆蓋范圍一般包括低收入者、老年人、兒童以及其他大病患者等特殊人員或弱勢群體。醫(yī)療救助的一般原則是，有能力承擔(dān)繳費或納稅責(zé)任者必須自己履行相應(yīng)責(zé)任，沒能力承擔(dān)費用的才可以獲得醫(yī)療救助。如英國醫(yī)療救助制度的享受人群和待遇，按照年齡和個人的財產(chǎn)情況來確定，除了收入和支付能力外，還考慮居民的健康狀況，將一些特殊重大疾病納入醫(yī)療救助范圍。第二，大多數(shù)國家對醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定有支付上限，以防止救助水平超過普通的健康保險計劃。第三，醫(yī)療救助的資金來源呈現(xiàn)出多樣化特點。如法國通過對私人或商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)征收營業(yè)收入稅，為貧困的人員或家庭提供免費的CMU-C補(bǔ)充醫(yī)療保障，使該項計劃覆蓋了法國6%的最貧困人口。上述醫(yī)療救助的一般經(jīng)驗，對進(jìn)一步完善我國醫(yī)療救助政策的覆蓋范圍、保障標(biāo)準(zhǔn)和資金來源方式具有一定的參考啟示意義。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] 袁濤，仇雨臨 . 從形式公平到實質(zhì)公平 : 居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌驅(qū)動路徑反思 [J]. 社會保障研究，2016(01):55-60.

　　[2] 張遙，張淑玲 . 英國商業(yè)健康保險經(jīng)驗借鑒 [J]. 保險研究，2010(2):124-127.

　　[3] 袁濤，構(gòu)建醫(yī)保籌資與待遇支付關(guān)聯(lián)機(jī)制的理論思考 [J]. 社會保障評論，2018,2(04):149- 159.

　　[4] 張娓，譚湘渝 . 國外社會醫(yī)療保障體系下商業(yè)健康保險發(fā)展的經(jīng)驗與啟示 [J]. 上海保險， 2012(11):47-52

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