論文導(dǎo)讀：語(yǔ)言邏輯不嚴(yán)密，病情表述欠準(zhǔn)確語(yǔ)言表述失當(dāng)，邏輯關(guān)系混亂；或語(yǔ)言表述口語(yǔ)化；語(yǔ)句冗長(zhǎng)、不通順；或因果關(guān)系不明確；或時(shí)間關(guān)系表述不清楚；或標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用不準(zhǔn)確，造成內(nèi)容表述失當(dāng)?shù)鹊取Ｒ陨蠁栴}的出現(xiàn)，反映出許多研究生不僅理論知識(shí)不足，而且臨床思維能力存在明顯缺陷。要解決這些問題，通過病歷書寫訓(xùn)練是一種較好的手段。

　　關(guān)鍵詞：加強(qiáng)病歷書寫,提高專業(yè)知識(shí)

　　加強(qiáng)病歷書寫訓(xùn)練是培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生臨床思維能力的重要手段臨床思維指醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)去認(rèn)識(shí)和處理疾病的認(rèn)識(shí)活動(dòng)，它不屬于學(xué)科理論范疇，而是一種基于學(xué)科理論的思想方法。將這種思維方法呈現(xiàn)出來(lái)要借助病歷記錄的方式。在實(shí)踐教學(xué)中，最令學(xué)生棘手的一項(xiàng)學(xué)習(xí)內(nèi)容恰恰是病歷書寫。學(xué)生抵觸書寫病歷，除了感覺繁瑣、費(fèi)時(shí)費(fèi)力之外，深層次的原因還是臨床思維與操作能力的薄弱。病歷看似簡(jiǎn)單，實(shí)則內(nèi)涵豐富，一份完整的病歷是對(duì)疾病進(jìn)行診斷、治療和預(yù)后估計(jì)的重要寫實(shí)，它包括主訴、現(xiàn)病史、刻下癥、體征、辨證、診斷、治療等各項(xiàng)，每個(gè)部分都能反映出學(xué)生醫(yī)學(xué)基本功的扎實(shí)程度，和對(duì)某一疾病的認(rèn)識(shí)深度，以及臨床思維的連貫性、邏輯性、層次性、系統(tǒng)性。通過不斷分析和復(fù)習(xí)病歷內(nèi)容，定期進(jìn)行病歷小結(jié)，全面地驗(yàn)證診斷與治療，就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)與解決問題，積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從而提高診斷和防治疾病的臨床水平。因此，加強(qiáng)病歷書寫訓(xùn)練，不僅可以督促學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，還可以對(duì)某病通過數(shù)例、數(shù)十例的反復(fù)實(shí)踐，使學(xué)生由感性認(rèn)識(shí)逐漸建立起較清晰的辨證思維模式。同時(shí)，在病歷背后，還隱含著學(xué)生在采集病史、查體過程中與患者進(jìn)行溝通的能力。作為一份具有法律依據(jù)的醫(yī)學(xué)文件，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠迷~、客觀真實(shí)的描述，也都是對(duì)學(xué)生綜合能力的反映。

　　通過病歷書寫，可以發(fā)現(xiàn)學(xué)生在常見病診治過程中存在的主要問題，包括專業(yè)知識(shí)及其相關(guān)知識(shí)的不足，對(duì)其進(jìn)行整理歸納、分析總結(jié)，可以形成有針對(duì)性的實(shí)踐教學(xué)方案范例，以提高研究生針灸臨床思維能力。近年來(lái)，我們師生在針灸科門診開展了基于病歷書寫的實(shí)習(xí)生實(shí)踐教學(xué)方法的探索性研究，在臨床帶教過程中，以病歷書寫為突破口，以常見病為切入點(diǎn)，訓(xùn)練學(xué)生的中醫(yī)基本功和臨床思維能力。我們所進(jìn)行的病歷書寫訓(xùn)練工作，主要包括了以下3個(gè)階段的內(nèi)容。第一階段：獨(dú)立書寫，發(fā)現(xiàn)問題研究生獨(dú)立問診、記錄病例。此階段的主要目的是讓學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題。首先，在與患者交流中的一問一答之間，學(xué)生對(duì)病情的認(rèn)識(shí)會(huì)更全面、更深刻，自己會(huì)思考在問診過程中應(yīng)該問什么，其實(shí)這本身就是一個(gè)對(duì)疾病辨析的過程，并從中發(fā)現(xiàn)自我知識(shí)的不足。這一階段會(huì)經(jīng)歷較長(zhǎng)的時(shí)間，要針對(duì)大部分學(xué)生或某個(gè)學(xué)生反映出的具體問題，由老師對(duì)病歷進(jìn)行反復(fù)修改，幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，側(cè)重點(diǎn)在病史內(nèi)容、術(shù)語(yǔ)規(guī)范、語(yǔ)言邏輯等方面。如大部分學(xué)生在病情內(nèi)容書寫上，容易出現(xiàn)記流水賬的情況，沒有把疾病的發(fā)生發(fā)展體現(xiàn)出來(lái)；在語(yǔ)言表現(xiàn)上，專業(yè)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)，遣詞造句欠通順，邏輯關(guān)系混亂；某些跨專業(yè)學(xué)生還存在對(duì)本專科常見病不夠了解，病史采集遺漏關(guān)鍵點(diǎn)等情況。針對(duì)這些共性、個(gè)性問題，老師要認(rèn)真分析原因，若是因?yàn)閷W(xué)生知識(shí)的欠缺，需要引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)、聽課，以補(bǔ)充知識(shí)的不足；若是由于學(xué)生態(tài)度不認(rèn)真、不仔細(xì)，老師需要對(duì)學(xué)生進(jìn)行針對(duì)性的提醒、甚至批評(píng)，以培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度、扎實(shí)的學(xué)風(fēng)；若是由于學(xué)生知識(shí)面不夠?qū)挕⒁曇安粔蜷_闊、思維不夠發(fā)散，對(duì)臨床知識(shí)缺乏上下聯(lián)系、融會(huì)貫通，老師需要安排學(xué)生進(jìn)行專科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)等。第二階段：反復(fù)討論，形成框架在針灸的優(yōu)勢(shì)病種中，選擇具有鮮明針灸診治特色的常見病，如面癱、頭痛、痹證、腰痛、肩周炎、中風(fēng)、失眠、帶狀皰疹、痛經(jīng)、便秘等，編寫適用于某種疾病的病歷書寫內(nèi)容框架。先把某種疾病的病歷書寫任務(wù)指定給某研究生負(fù)責(zé)，由該生根據(jù)老師的指導(dǎo)組織同學(xué)討論，擬出初稿交給老師，老師修改后再返回給學(xué)生，經(jīng)過數(shù)次反復(fù)，逐漸成熟，直至定稿，形成對(duì)于某種疾病的針灸病歷書寫框架。特別要求對(duì)病史的采集完整、準(zhǔn)確，體檢要求全面、有序、有重點(diǎn)、規(guī)范和正確，不能遺漏任何一個(gè)部位。因此這些框架中包括了問診的順序、問診的關(guān)鍵點(diǎn)。如某種疾病的診斷要點(diǎn)、發(fā)作特點(diǎn)、與相似疾病的鑒別點(diǎn)，規(guī)范的術(shù)語(yǔ)以及清晰的格式，等等。在這個(gè)過程中，教師應(yīng)有意識(shí)地進(jìn)行對(duì)鑒別診斷的講解，加大對(duì)病例的分析力度，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生病歷分析鑒別能力和臨床思維能力的培養(yǎng)。第三階段：應(yīng)用框架，強(qiáng)化訓(xùn)練病歷的書寫訓(xùn)練應(yīng)本著求精、個(gè)性化的原則。但這并不意味著沒有共性、規(guī)律性的存在。應(yīng)用框架，旨在引導(dǎo)學(xué)生循序漸進(jìn)地對(duì)臨床問題進(jìn)行思考，糾正四診的遺漏及錯(cuò)誤，提示對(duì)疾病的診療要點(diǎn)、治療大法及處方取穴等，以形成對(duì)疾病的完整認(rèn)識(shí)，并通過病歷文字的記錄及反復(fù)的修改訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)學(xué)生的病歷書寫能力。如此訓(xùn)練的結(jié)果，可以培養(yǎng)學(xué)生由理論學(xué)習(xí)的縱向思維轉(zhuǎn)變?yōu)闄M向思維，進(jìn)而發(fā)展為立體的臨床思維[4]，使學(xué)生掌握各種臨床技能，培養(yǎng)形成其自己獨(dú)立的臨床思維方式，為今后的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)，以盡早適應(yīng)臨床工作的需要。如上，對(duì)于某病一般經(jīng)過數(shù)例或10余例的病歷書寫訓(xùn)練后，研究生即能較好地掌握該病的四診要點(diǎn)、關(guān)鍵癥狀、體征、注意事項(xiàng)等，就可以不參考框架而直接書寫病歷了。從這個(gè)角度上講，也意味著學(xué)生已經(jīng)基本掌握了該病的辨證論治方法。

　　對(duì)于學(xué)生而言，要有主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，積極配合帶教老師的指導(dǎo)，多次修改，重復(fù)訓(xùn)練，并注意觀察學(xué)習(xí)老師與患者溝通時(shí)的方式方法與技巧；對(duì)于教師而言，自身的言談舉止、工作態(tài)度、思維特點(diǎn)乃至操作方式都對(duì)學(xué)生起著耳濡目染、潛移默化的作用，同時(shí)對(duì)學(xué)生書寫的每份病歷都應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，及時(shí)、認(rèn)真、仔細(xì)、準(zhǔn)確、無(wú)遺漏地進(jìn)行批改，針對(duì)學(xué)生病歷書寫中存在的問題，采用引導(dǎo)式教學(xué)方法對(duì)其進(jìn)行分析和矯正，把批改意見告之學(xué)生，使學(xué)生明白問題的所在。長(zhǎng)此已久，必獲良效。