論文導讀：數(shù)字醫(yī)學，我懂嗎？我能做什么？普通臨床醫(yī)生應該如何認識自己在數(shù)字醫(yī)學中的角色？實際上，已有不少臨床醫(yī)生敏銳地認識到數(shù)字醫(yī)學實踐對推進臨床學科發(fā)展的重要意義，及早進行了數(shù)字醫(yī)學的臨床實踐摸索，并取得了優(yōu)異成績。本文選自《中華醫(yī)學教育探索》。《中華醫(yī)學教育探索》雜志以醫(yī)學教育研究為主要內容，探討教育領域的理論與實踐，反映國內外醫(yī)學教育動態(tài)，推動教育改革的深化。引入人文、社會等相關學科的新觀念、新內容、新方法，關注醫(yī)學領域內的社會、心理、經(jīng)濟和法律等問題，促進大衛(wèi)生觀和大健康觀的樹立，以適應醫(yī)學模式的轉變及醫(yī)學教育國際化的需求。闡述各類高校辦學的新理念、新思路，探討高等教育的共同規(guī)律。介紹現(xiàn)代教育技術發(fā)展的動向，引導醫(yī)學教育觀念和手段的革新。

　　關鍵詞：數(shù)字醫(yī)學,中華醫(yī)學教育探索

　　例如：浙江醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院將3D技術應用于活體肝移植實踐，有力地支撐了精準手術決策；廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科積極開展了數(shù)字骨科的創(chuàng)新性研究，將數(shù)字化重建與快速成型技術應用于復雜上頸椎疾患等骨科疾病的診治，取得了良好的療效；新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院將數(shù)字技術應用于對巨大肝泡型肝包蟲病的診斷治療，中國人民解放軍總醫(yī)院、福建醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、中山大學第一附屬醫(yī)院等單位開展了基于肝臟三維圖像的肝段自動劃分及虛擬性肝切除臨床實踐，提高了肝臟外科的精準技術水平等。其中有一個團隊的發(fā)展軌跡十分值得我們關注，即南方醫(yī)科大學附屬珠江醫(yī)院肝膽一科團隊。2002年該團隊開始進行數(shù)字醫(yī)學在肝膽胰外科的應用研究。他們在研究工作中克服了常用的國外Myrian等軟件只能進行肝臟3D和單面虛擬手術、CT的3D功能也存在重建質量和交互性差異的弱點，在數(shù)字虛擬人肝膽胰圖像3D和仿真手術基礎上，率先通過對64排CT采集數(shù)據(jù)技術的改進，突破了獲取活人體亞毫米圖像數(shù)據(jù)的瓶頸，研發(fā)出了具有我國獨立自主知識產權、能同步立體顯示肝膽胰臟器的MI-3DVS軟件，實現(xiàn)了解剖數(shù)字化和診斷程序化；同時，在國際上率先自主研發(fā)了由外科醫(yī)生操作的多功能仿真手術器械和仿真手術系統(tǒng)，可有力地配合MI-3DVS進行仿真手術，指導臨床術前制定精準手術方案，實現(xiàn)了手術可視化，解決了大量的臨床疑難問題，建立了我國首套數(shù)字醫(yī)學肝膽胰外科數(shù)據(jù)庫。黃志強院士指出：南方醫(yī)科大學研發(fā)出來的三維成像技術，作為我們國家代表性的三維數(shù)字醫(yī)學技術，應用于外科方面。對于臨床上了解腫瘤與門靜脈、肝靜脈和肝動脈的關系，作為術前評估，比以前更容易了，譽其為轉化醫(yī)學的良好典范。

　　總結在數(shù)字醫(yī)學實踐中獲得優(yōu)異成績者的成功經(jīng)驗，有以下幾個關鍵性成功元素：（1）創(chuàng)新的攻關理念，即數(shù)字醫(yī)學技術如何直接轉化為臨床病人實施精準治療、獲得最佳效果服務。（2）明確的攻關目標，如南方醫(yī)科大學附屬珠江醫(yī)院肝膽一科團隊的主要目標是建立可為外科醫(yī)生直接操縱的、用于指導精準手術的腹部醫(yī)學三維可視化系統(tǒng)——MI-3DVS—虛擬手術系統(tǒng)，及其要完成這個總目標必須實現(xiàn)的子課題（特殊組織、微小器官信息獲取、圖像分割、三維重建，手術導航等）。（3）多元的攻關團隊，其中包括臨床外科醫(yī)生、解剖學專家、影像學專家、計算機專家、軟件制作專家等。（4）堅韌的攻關精神，在臨床科研的實施中邊學習、邊實踐、邊研究、邊驗證、邊總結、邊思考，不斷升華，不斷賦予新的研究目標和內涵，使課題不斷向縱深延伸、向高層發(fā)展，始終充滿活力。（5）最重要的，他們有一個精誠團結的攻關領導核心。轉化醫(yī)學有三層內涵。第一階段即T1階段，是根據(jù)臨床需求，進行創(chuàng)新性研究，力求實驗室和臨床研究的成果能用于提高疾病防治效果。個人理解，簡言之，就是結合臨床“找問題，做研究”。從數(shù)字醫(yī)學角度來說，就是要根據(jù)臨床的需求，進行數(shù)字醫(yī)學基礎研究，獲得關于數(shù)字人體的新認識，開發(fā)出新的臨床精準診斷疾病、虛擬手術的應用技術手段以及管理手段，用于臨床診斷、治療和預防等，提高診治水平和效果。這個階段，涉及到人體解剖、外科學、病理生理、影像學、計算機三維成像、信息化網(wǎng)絡平臺的構建等多個學科的聯(lián)合攻關。中國工程院程京院士最近在中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會第五屆學術年會的報告中談到，我國轉化醫(yī)學路徑的特點是“CURING”模式，C：Clinic，臨床，從臨床發(fā)現(xiàn)問題；UR：UniversityResearch，大學研究，將臨床發(fā)現(xiàn)的問題在大學進行相應的研究；IN：Industry，工業(yè)，通過工業(yè)化將研究成果制備成產品；最后，還有G：Government，即政府的支持。數(shù)字醫(yī)學的T1階段正是CURING模式的生動體現(xiàn)。首先，要尋找到與數(shù)字醫(yī)學相關的臨床問題，如肝膽管結石病容易復發(fā)，術后殘石率高達61.3%，再手術率高達56.4%，即使有纖維膽道鏡的普遍使用，殘石率仍可達19.5%。因而復雜性、多發(fā)性肝膽管狹窄并結石病人常需多次、反復手術，給病人帶來極大的痛苦。究其原因，主要是肝內膽管的走行多變，狹窄位置不定，術前難以確切顯示定位，確定診治策略存在一定的難度。B超、CT、內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振胰膽管成像（MRCP）等現(xiàn)代化檢查手段都不能達到理想的診斷。南方醫(yī)科大學附屬珠江醫(yī)院肝膽一科團隊抓住這個臨床問題，將其凝練成“如何獲取亞毫米微細臟器、管道數(shù)據(jù)”這一科學問題，與數(shù)字人體解剖專家、影像專家、計算機專家聯(lián)合攻關，最終突破了高質量膽道數(shù)據(jù)采集的瓶頸，獲得了高清度結石、擴張或狹窄膽管的圖像數(shù)據(jù)，使病變繁雜、難以確定根治性治療方案的肝膽管結石手術變?yōu)椴≡蠲鞔_、手術方式精確。在此基礎上經(jīng)過與軟件生產公司的聯(lián)合，使研究結果變?yōu)榭捎糜谕饪漆t(yī)生在臨床獨立電子計算機上操作的軟件系統(tǒng)，術前進行虛擬手術，擬定精準治療方案，使Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb肝膽管結石病的術后殘石率降低至1.0%，治療效果大大提高。

　　目前該軟件系統(tǒng)正在接受政府（國家食品藥品監(jiān)督管理局）的審查，爭取在國家法律法規(guī)的批準、監(jiān)督下正式上市，在臨床廣泛推廣應用。由此可見，數(shù)字醫(yī)學的T1階段，要從臨床出發(fā)考慮問題，研發(fā)出直接為臨床所用的數(shù)字醫(yī)學設備、軟件產品，具有重要的“原始創(chuàng)新”意義。臨床是T1階段的首要啟動環(huán)節(jié)，如果沒有臨床問題的發(fā)現(xiàn)、挖掘，就談不上此后的一系列轉化研究的進程。既往許多基礎研究費精勞神完成后卻被束之高閣，其主要原因常常是在T1階段沒有選準能解決臨床需求的問題所致。臨床醫(yī)生在T1階段所擔負的角色應該是臨床問題的發(fā)現(xiàn)者、科學問題的凝練者、臨床科研的實踐者、研究結果的驗證者。臨床醫(yī)生的任務是如何深入細致地發(fā)現(xiàn)臨床中的疑難問題，將其提升、凝練成如何進行科研攻關的科學問題，并參與進行攻關研究，驗證研究結果，促進臨床診療技術的進一步發(fā)展。轉化醫(yī)學的第二階段，即T2階段，是將研究成果用于日常臨床工作及制定預防保健決策。這是使T1階段研發(fā)的成果真正轉化成為促進人類健康的有效措施的實踐過程。從數(shù)字醫(yī)學實踐來看，應是充分應用各種數(shù)字技術產品所體現(xiàn)出的數(shù)字技術的精準性、快捷性、信息共享的廣泛性等，對臨床疑難問題進行精確的分析評估，對比分析研究，發(fā)現(xiàn)特異性數(shù)字征象，總結規(guī)律性經(jīng)驗，用于指導和擬定精準的手術或綜合治療方案，并驗證其臨床效果，挖掘新的問題，進一步轉化，進入新一輪T1進行深入研究和改進。

　　簡言之，就是將T1階段研發(fā)出的數(shù)字醫(yī)學技術成果進一步“推廣應用，驗證提高”。因此，該階段是消化吸收再創(chuàng)新的重要階段，內涵更加豐富，范圍更加廣泛，需要投入更多的人力、物力、精力、財力。也只有通過這一階段，在T1產生出的數(shù)字醫(yī)學原始創(chuàng)新成果才能得到真正意義上的印證和認可，為臨床所接受，為病人服務，創(chuàng)造出巨大的社會效益和經(jīng)濟效益，實現(xiàn)轉化醫(yī)學的真正目的。在此階段，由于臨床醫(yī)生最接近臨床實際，最有利于及時觀察、研究、探索、發(fā)現(xiàn)T1結果的時效性、準確性，因而應該可以發(fā)揮出創(chuàng)新性研究的更大潛能，更多的主觀能動性。

　　臨床醫(yī)生在數(shù)字醫(yī)學T2階段擔負的角色應該是T1階段研究成果的臨床實施者、推廣應用者、對比研究者、歸納總結者。在這方面，已經(jīng)有大量的研究報告得以證實，諸如我們在前面所提到的多個優(yōu)秀團隊的杰出工作。轉化醫(yī)學的第三階段即T3階段，是將實驗與臨床研究作為制定衛(wèi)生法規(guī)的依據(jù)。T3是更高層次的轉化，具有更重要的指導全局的意義。從數(shù)字醫(yī)學實踐探討其含義，我理解就是要充分運用信息傳遞的快捷性、信息共享的便捷性等數(shù)字技術的優(yōu)勢，準確快速地匯集和分析各種資料，進行隊列研究及RCT研究，為各項疾病的規(guī)范性診治“指南”、“共識”的制定、醫(yī)療機構等級評定、醫(yī)保的范疇決策等提供依據(jù)，以及通過高層次的行政管理、學術規(guī)范管理舉措，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，增強醫(yī)務人員素質，提高臨床診治水平。簡言之，“擬定規(guī)矩，規(guī)范行為”。臨床醫(yī)生在此階段擔負著更為重要的角色和任務，他們應該是數(shù)據(jù)采集者、資料分析者、標準制定者、依據(jù)提供者。例如，最近中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組應用現(xiàn)代數(shù)字醫(yī)學影像學技術，包括3D成像分析技術，結合解剖學、手術學、病理學依據(jù)，制定了膽道疾病規(guī)范性診斷治療文件，用以指導膽道外科臨床，使數(shù)字醫(yī)學技術成為開展規(guī)范性精準肝膽外科的有力支撐。綜上所述，數(shù)字醫(yī)學絕不僅僅是影像學專家、計算機專家、醫(yī)學管理專家的事情，在數(shù)字醫(yī)學T1、T2、T3相互轉化的進程中，臨床醫(yī)生承擔著重要的角色，是不可低估的中堅力量。同時，通過數(shù)字醫(yī)學實踐，使臨床醫(yī)生對病情的分析、治療的決策由過去的經(jīng)驗決斷轉化為今天由信息技術支撐的精準決斷，有助于提高分析、決策的精準性，從而使病人獲得最佳的治療效果。這不僅造福于廣大病人，而且有助于提高臨床醫(yī)生自身素質，促進學術發(fā)展，規(guī)范醫(yī)療行為，更好地為病人服務。

　　臨床醫(yī)生在數(shù)字醫(yī)學中如何勝任自己的角色？（1）具備多種知識，不斷學習提高。臨床醫(yī)生要實現(xiàn)數(shù)字醫(yī)學的轉化醫(yī)學理念，產生創(chuàng)新性研究成果，不僅需要掌握外科學、手術學、解剖學知識，而且要具備計算機學、信息學、影像學等多方面的知識，只有加強學習，不斷進取，才有可能適應“知識爆炸”時代數(shù)字醫(yī)學與臨床醫(yī)學相互交融、日益迅速的技術發(fā)展。（2）認真思考問題，凝練攻關靶標。創(chuàng)新性成果來源于創(chuàng)新性思維，而創(chuàng)新性思維來源于在看似平凡的臨床現(xiàn)狀中勤于發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存問題，善于凝練科學問題。如果每天滿足于完成日常工作，熟視無睹，得過且過，是不可能有所發(fā)現(xiàn)、有所發(fā)明、有所創(chuàng)造、有所前進的。（3）組織交叉團隊，團結合作協(xié)調。一個人的技術水平再高，所具有的知識畢竟是有限的。臨床醫(yī)生充分認識自己在數(shù)字醫(yī)學T1、T2、T3的角色，是為了更好地發(fā)揮主觀能動性，主動進行基礎研究與臨床需求之間的相互轉化，使病人直接受益，但應認識到數(shù)字醫(yī)學是個多種知識交叉融合的前沿學科，單憑臨床醫(yī)生是難以完成復雜的整體研究工作的，應注重與其他學科專家的緊密聯(lián)手，虛心向他們學習，尊重他們的創(chuàng)新思維，協(xié)調合作，共同努力，方能完成轉化醫(yī)學大業(yè)。（4）注重創(chuàng)新發(fā)展，勿忘主題目標。轉化醫(yī)學之所以被高度重視，是因為既往諸多耗費大量資金的基礎研究難以付諸于促進臨床醫(yī)學發(fā)展、使病人受益的現(xiàn)實，因此，在進行數(shù)字醫(yī)學創(chuàng)新發(fā)展的探索時，應時刻勿忘轉化醫(yī)學的根本宗旨，注重從臨床找問題，為促進又快又好地精準診斷治療、切實提高人民健康水平而解決問題，防止重蹈覆轍。