【摘要】目的回顧性評價應用血清CA125水平、超聲分數、絕經狀態及此三者結合的惡性腫瘤風險指數（RMI-Ⅲ）對卵巢腫瘤術前良、惡性預測的臨床價值。方法收集2001年1月至2004年5月我院病房收治的卵巢腫瘤172例，其中121例為良性腫瘤，51例為惡性腫瘤。分別根據術前血清CA125水平、超聲分數、絕經狀態以及RMI對上述腫瘤的良、惡性進行預測，比較其敏感性、特異性及陽性預測率、陰性預測率。結果對卵巢腫瘤良、惡性預測以RMI值200為界的敏感性為68.6%、特異性95.0%及陽性預測率85.4%、陰性預測率87.8%。分別較其它三項預測指標的敏感性、特異性、陽性預測率、陰性預測率為高。結論RMI較其它指標對卵巢腫瘤良、惡性的預測更為準確，具有較大的臨床推廣應用價值。
　　【關鍵詞】卵巢腫瘤；CA125抗原；超聲檢查；診斷
　　在我國，卵巢惡性腫瘤的死亡率已居婦科惡性腫瘤的首位。正確預測卵巢腫瘤的良、惡性對臨床早期篩查和診斷卵巢惡性腫瘤，對患者的術前準備、手術的徹底性，特別是對患者的預后判斷都有重要意義。本研究通過回顧性評價應用血清CAl25值、超聲分數、絕經狀態及此三者結合的惡性風險指數(RMI)對盆腔腫物的良、惡性進行預測，以探討一種較為理想的預測指標。以鑒別巢腫瘤的良、惡性，進一步提高診斷的特異性。
　　1．臨床資料
　　2001年1月至2004年5月，我院病房收治的卵巢腫瘤患者172例，其中121例為良性腫瘤患者，51例為惡性腫瘤患者。均經手術病理證實。惡性患者中除8例為轉移性外，其余病例中I~IV期分別為17、3、18及5例。
　　2.方法
　　2.1血清CA125測定及超聲檢查：術前行血清CAl25測定。超聲檢查發現以下征象：多房性囊腫、實質性、轉移灶、腹水、雙側病灶，上述一項就計1分，各項分數之和為其超聲檢查的總分。
　　2.2絕經狀態：本研究將患者閉經超過1年，以往曾行子宮切除、年齡超過50歲的情況定為絕經后狀態，其余患者定為絕經前狀態。
　　2.3其計算方法：RMI-Ⅲ=U×M×CA125。超聲評分=0或1則U=1；超聲評分≥2則U=3；絕經前則M=1；絕經后則M=3；CA125濃度直接引入公式。參考TingulstadS統計結果，將RMI=200為判斷卵巢良惡性腫瘤的界值。
　　2.4統計學方法:分別以絕經狀態、超聲評分、CAl25值以及三者結合的RMI對卵巢腫瘤良、惡性進行預測，比較其敏感性、特異性、陽性預測率、陰性預測率。采X2檢驗，數據分析用Spss11.0軟件包處理。
　　3.結果
　　3.1卵巢腫瘤病理分類及與RMI間的關系
　　本研究172例患者中，51例(30％)為卵巢惡性腫瘤，121例(70％)為卵巢良性腫瘤。121例良性患者中有6例(5％)RMI值>200，其中子宮內膜異位囊腫3例，纖維瘤1例，卵巢漿液性囊腺瘤1例，卵巢粘液性囊腺瘤1例。51例卵巢惡性腫瘤患者35例(68.6％)RMI值>200，卵巢漿液性囊腺癌24例，轉移性卵巢癌5例，漿液性或粘液性卵巢交界性腫瘤3例，惡性卵泡膜細胞瘤1例，顆粒細胞瘤1例，惡性畸胎瘤1例。
　　3.2絕經狀態及超聲檢查對卵巢腫瘤良、惡性的預測
　　觀察卵巢腫瘤良、惡性腫瘤在各年齡段的構成比，良性腫瘤所占的比例由21~30歲段占34.7%逐漸降至>50歲段的13.2%，而惡性腫瘤則相反由5.9%逐漸上升到54.9%。良性腫瘤年齡中位數為32歲，平均36±13歲。絕大多數（87.6%）為絕經前狀態。惡性者中位數年齡為50歲，平均50±15歲。一半（49.0%）發生在絕經后。良、惡性患者以年齡比較差異有顯著性（X2值41.739，p<0.001）。以絕經狀態比較，差異有顯著性（X2值26.962p<0.001），敏感性為49.0%，特異性87.6%。
　　良、惡性腫瘤以超聲分數比較，差異有顯著性。隨超聲分數的增多良性腫瘤所占的比例逐漸下降，而惡性腫瘤則相反。超聲分數在1分以下者87.6%為良性腫瘤；2分以上者66.7%為惡性腫瘤。以超聲分數2分為界，鑒別卵巢良、惡性的敏感性為66.7%特異性87.6%。明顯優于絕經狀態的預測性。（見表1）
　　3.3血清CAl25及RMI對卵巢腫瘤良、惡性的預測
　　Tingulstad等(1)研究認為以CA125≥50U/ml判斷惡性腫瘤敏感性和特異性較好，本研究在以CAl25≥50U/ml判斷惡性腫瘤的敏感性、特異性分別為70.6％和84.0％。敏感性高于絕經狀態及超聲分數兩項單獨指標，而特異性略低些。如果在相同敏感性66.7%時CA125的特異性(91.2%)明顯高于超聲檢查。從表中可以看出CA125值在35U/ml以下判斷惡性腫瘤的敏感性和陰性預測率高，在CAl25≥80U/ml判斷惡性腫瘤時特異性明顯升高，陽性預測率也逐漸上升。良性患者CAl25中位數18.5U/ml，最高為805.87U/ml，最低為4.28U/ml。惡性患者CAl25中位數為276.8U/ml，最高為1146.42U/ml，最低為6.0U/ml。以RMI≥200判斷惡性腫瘤的敏感性、特異性分別為68.6％和95.0％。（見表2.表3）。
　　
　　表1絕經狀態及超聲分數對卵巢腫瘤良、惡性的預測
　　
　　
　　表2CAl25對卵巢良、惡性腫瘤的預測結果(％)
　　
　　
　　表3RMI對卵巢良、惡性腫瘤的預測結果(％)
　　
　　
　　4.討論：
　　4.1CA125水平上升是預示患者存在惡性腫瘤的敏感指標之一，但它在良性腫物如：卵巢巧克力囊腫，炎性包快等患者中也有輕度到中度的升高,致使其特異性較差。本研究在CA125以35U/ml為界Se78.4%Sp77.5%Ppv58.8%Npv89.4%，陽性預測率較低。本研究認為CA125以80U/ml為界能提高特異性，有較好預測性，Se66.7%Sp91.2%Ppv75.6%Npv86.6%。而Tingulstad等(1)研究認為CA125以50U/ml判斷惡性腫瘤敏感性和特異性較好，為Se73%Sp94%Ppv85%Npv88%。JacobsI報道（2）CA125以50U/ml為界則為Se66.7%Sp94.1%。本研究CA125以50U/ml為界Se70.6%Sp84.0%Ppv64.3%Npv87.1%。這些差異可能與卵巢良惡性腫瘤比例、惡性者期別比例等有關。
　　4.2 超聲分數能客觀評價形態參數變化，對良惡性腫瘤術前診斷發揮一定作用。以超聲分數2分為界Se66.7%Sp87.6%Ppv69.4%Npv86.2%。略低于Tingulstad等(1)報道的Se68%Sp82%Ppv84%Npv88%。盡管超聲分數2分與卵巢惡性腫瘤有關，但臨床上一些良性腫瘤也可表現出惡性腫瘤的超聲特點，所以它的主要價值在于利用其特異性高的特點綜合其它預測指標來評估排除惡性包塊。
　　4.3 RMI首先由JacobsI等（2）1990年提出，結合了血清CA125，絕經狀態超聲檢查等參數稱RMI-1評分系統，以后又由Tingulstad等（1）（3）于1996年發展為RMI-2評分系統，1999年發展為RMI-3評分系統。RMI-3界值為200時Se71%Sp92%Ppv69%Npv92%。本研究結果為Se69%Sp95%Ppv85%Npv88%。RMI評分系統是建立在血清CA125，絕經狀態，超聲評分基礎上的，本研究RMI=200對卵巢惡性腫瘤預測的敏感性較其它作者報告低（例如：ManjanathAP（4）報道為Se74%Sp91%Ppv93%Npv98%。TorresJC（5）報道為Se73%Sp86%），這可能與卵巢良惡性腫瘤比例、惡性者期別比例、血清CA125水平、患者絕經前后比值不同等有關。本研究Ⅰ期腫瘤占33%，高于ManjanathAP報道的12%。而1999年Tingultads報道的Ⅰ期腫瘤占40%，TorresJC報道占55%，可能與其使用的是陰道超聲比腹部超聲更具敏感性；以及Tingultads研究中患者絕經前后比值良性腫瘤占60%，本研究為88%。RMI是一個綜合性的評分系統，存在多種影響因素，因此這些差異需擴大樣本進一步檢驗比較。
　　4.4本研究中RMI≥200的良性腫瘤有6例，這與此部分CA125值較高有關。文獻報道（6）子宮內膜異位癥、盆腔炎性腫物患者血清CA125往往也明顯升高，這與其腹膜活性間皮組織及炎性組織中存有CA125抗體有關。因此應用RMI進行術前預測應結合病史考慮可能的相關因素。RMI<200的惡性腫瘤有16例，其中漿液性囊腺癌4例，顆粒細胞瘤3例，轉移性卵巢癌3例，其他6例為：內胚竇瘤、子宮內膜樣腫瘤、惡性畸胎瘤、交界性腫瘤、粘液性囊腺癌、支持間質腫瘤各1例。本研究惡性腫瘤中漿液性囊腺癌較多見所占比例高為52.9%（27/51）,但在RMI<200的惡性腫瘤僅占25.0%（4/16）。而4例顆粒細胞瘤有3例（75%）RMI<200。顆粒細胞瘤與卵巢交界性腫瘤相似，屬于低度惡性，RMI值總體較低。
　　4.5本研究結果提示在RMI=200時特異性高（Se68.6%Sp95.0%）而敏感性卻低于CA125以50U/ml為界時敏感性（Se70.6%Sp84.0%）。但RMI能夠在相同特異性的情況下其敏感性明顯高于血清CA125，超聲檢查，絕經狀態單一因素的預測性。在連續作圖的ROC曲線上同樣可以看出RMI比CA125有更好的靈敏性和特異性。隨著微創手術的開展，術前盡可能準確預測良惡性腫瘤，科學地選擇開腹或腹腔下手術方式，將直接影響手術的徹底性與預后。RMI系統為更好地開展腹腔鏡手術創造條件。RMI系統還可作為卵巢癌的篩查指標，做到早期診斷和治療以改善卵巢癌的死亡率。當然這還有賴于進一步研究和探討。
　　
　　(附圖RMICA125對卵巢腫瘤定性診斷的ROC曲線)
　　參考文獻
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