【摘要】 目的：探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)治療腦出血的有效性與安全性。方法：選取筆者所在醫(yī)院收治的78例原發(fā)性幕上腦出血患者，根據(jù)患者或直系親屬的要求和知情同意，將其分為治療組(47例)和對(duì)照組(31例)。觀(guān)察對(duì)比兩組患者入院時(shí)和入院后1周GCS評(píng)分、顱內(nèi)血腫體積、住院期間死亡率和常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率，并對(duì)兩組存活患者均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪(fǎng)，根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)療效等級(jí)。結(jié)果：兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療1周后治療組的 GCS評(píng)分明顯上升，顱內(nèi)血腫體積明顯下降，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)為腦出血治療方法的首選，該法療效確切、不良反應(yīng)少，對(duì)患者的后期預(yù)后均有良好的促進(jìn)作用。

　　【關(guān)鍵詞】 中文核心期刊,腦出血,微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù),保守治療

　　腦出血是急性腦血管病中最為兇險(xiǎn)的類(lèi)型之一，傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、患者后遺癥多，在臨床中僅用于病情極度危重的患者。自上世紀(jì)末我國(guó)開(kāi)展微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)以來(lái)，在大部分醫(yī)院腦出血患者的臨床治療中取得了較好療效[1]。為進(jìn)一步論證該方法治療腦出血的有效性與安全性，筆者對(duì)采用微創(chuàng)抽吸引流術(shù)治療的47例腦出血患者和內(nèi)科保守治療的31例腦出血患者進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取2012年1月-2013年6月筆者所在醫(yī)院收治的78例原發(fā)性幕上腦出血患者，所有患者均符合中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)2010年制定的《中國(guó)高血壓防治指南》中關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且均經(jīng)頭部CT證實(shí)，并且顱內(nèi)幕上腦實(shí)質(zhì)血腫基線(xiàn)體積≥30 ml，入院時(shí)格拉斯哥意識(shí)障礙(GCS)評(píng)分≥5。排除年齡≥75歲的患者，血腫≥90 ml者或已出現(xiàn)腦疝征象者，合并有嚴(yán)重的凝血功能障礙和心、肺、肝、腎臟原發(fā)疾病患者，依從性差或原發(fā)有精神神志異常者，懷疑顱內(nèi)血管畸形或動(dòng)脈瘤的患者以及外傷性腦出血患者。根據(jù)患者或直系親屬的要求和知情同意，將其分為治療組(47例)和對(duì)照組(31例)。治療組中男28例，女19例;年齡37～75 歲，平均(49.7±12.5)歲;顱內(nèi)血腫體積(采用多田氏計(jì)算公式[3])32.5～78.3 ml，平均(51.3±9.4)ml。對(duì)照組中男17例，女14例;年齡45～75歲，平均(50.8±11.7)歲;顱內(nèi)血腫體積31.2～72.7 ml，平均(49.7±9.9)ml。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　兩組患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)科治療和護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)患者生命體征，維持患者血壓、出入量和電解質(zhì)穩(wěn)定，脫水降顱內(nèi)壓，保護(hù)胃黏膜，抗感染。治療組在發(fā)病后 6～48 h內(nèi)開(kāi)展顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)，具體操作：患者臥位，在CT下確定合適的穿刺路徑和穿刺點(diǎn)的位置。選擇長(zhǎng)度合適的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針，局部麻醉消毒后，于上述穿刺點(diǎn)沿上述穿刺徑路電驅(qū)轉(zhuǎn)孔進(jìn)針，穿透后插入硅膠軟管至患者血腫中開(kāi)始抽吸，首次抽吸一般不能超過(guò)1/3血腫量。第一次引流結(jié)束后，將2～4 萬(wàn)U尿激酶溶于2 ml氯化鈉溶液中后注入導(dǎo)管，并關(guān)閉導(dǎo)管2 h，以保證尿激酶充分浸潤(rùn)，循環(huán)沖洗至沖洗液呈淡紅色后停止，術(shù)后復(fù)查CT，根據(jù)血腫排除量決定沖洗次數(shù)和引流時(shí)間[4]。

　　1.3 觀(guān)察指標(biāo)

　　觀(guān)察對(duì)比兩組患者入院時(shí)和入院后1周GCS評(píng)分和顱內(nèi)血腫體積，住院期間死亡率和常見(jiàn)并發(fā)癥(肺部感染、消化道出血、尿路感染)發(fā)生率。

　　1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

　　對(duì)兩組存活患者均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪(fǎng)，根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分分為如下等級(jí)，恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷;輕度殘疾：殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作;重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活需要照料;植物生存：僅有最小反應(yīng)[5]。

　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　所得數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率

　　本研究中共有6例患者在住院期間死亡，其中治療組2例(4.26%)，對(duì)照組4例(12.90%)，兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(字 2=1.967，P>0.05)。治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(字2=7.164，P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

　　表1 兩組患者住院期間死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

　　組別 死亡

　　例(%) 并發(fā)癥

　　肺部感染(例) 消化道出血(例) 尿路感染(例) 合計(jì)

　　例(%)

　　治療組(n=47) 2(4.26) 4 1 2 7(14.89)

　　對(duì)照組(n=31) 4(12.90) 7 2 4 13(41.94)

　　2.2 臨床療效

　　隨訪(fǎng)6個(gè)月后，對(duì)兩組存活患者進(jìn)行GOS預(yù)后比較，治療組患者預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.129，P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

　　表2 兩組患者治療后臨床療效比較 例

　　組別 恢復(fù)良好 輕度殘疾 重度殘疾 植物生存

　　治療組(n=45) 22 19 3 1

　　對(duì)照組(n=27) 7 14 5 1

　　2.3 GCS評(píng)分和顱內(nèi)血腫體積

　　治療1周后治療組的GCS評(píng)分明顯上升，顱內(nèi)血腫體積明顯下降，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.579和t=13.853，P<0.05)，詳見(jiàn)表3。 　　表3 兩組患者治療前后GCS評(píng)分和顱內(nèi)血腫體積比較

　　組別 時(shí)間 GCS評(píng)分(分) 顱內(nèi)血腫體積(ml)

　　治療組(n=45) 治療前 9.5±3.7 51.3±9.4

　　治療后 12.1±4.2 19.5±11.2

　　對(duì)照組(n=27) 治療前 9.7±4.1 49.7±9.9

　　治療后 8.2±4.2 47.9±10.3

　　3 討論

　　腦出血患者的預(yù)后與出血量緊密相關(guān)，出血量越大，病死率和致殘率越高，尤其巨大而形態(tài)不規(guī)則的血腫，往往短期內(nèi)形成腦疝，病死率極高。相關(guān)研究表明，內(nèi)科保守治療腦出血死亡率達(dá)到25%以上，其原因主要是由于內(nèi)科保守治療難以在較短時(shí)間內(nèi)及時(shí)徹底地清除血腫，導(dǎo)致周?chē)�正常組織受血腫壓迫從而形成腦疝，抑制呼吸中樞和心血管活動(dòng)中樞，進(jìn)而危害患者生命[6]。筆者進(jìn)行研究時(shí)，為盡量保證兩組患者資料的齊同可比性，所以在納入觀(guān)察患者時(shí)排除了病情過(guò)于危重的患者，所以筆者觀(guān)察的兩組患者的死亡率分別僅為4.26%和12.90%。

　　本病的治療應(yīng)盡早清除血腫，以緩解腦水腫和局部炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后[7]。不過(guò)實(shí)踐證明，超早期對(duì)腦出血患者進(jìn)行手術(shù)易誘發(fā)術(shù)后再出血，容易使病情惡化甚至導(dǎo)致患者死亡，所以在臨床中，筆者多選擇在患者發(fā)病6 h后再進(jìn)行手術(shù)，以便降低患者術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是一種治療高腦出血積極的微侵襲手術(shù)治療方法，該技術(shù)使用穿剌針穿剌顱內(nèi)血腫、輔以生化酶血腫液化技術(shù)對(duì)血腫進(jìn)行液化，治療過(guò)程安全，患者在全治療過(guò)程中僅受一次性損傷，代替了傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)，具有療效好、創(chuàng)傷小、安全、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn) [8]。

　　由于盡早的采用血腫抽吸和液化引流術(shù)清除了血腫，所以微創(chuàng)治療組患者的血腫體積在一周后均減少了一大半，而內(nèi)科保守治療組患者的血腫體積則沒(méi)有明顯變化;血腫清除及時(shí)，隨之而來(lái)就是患者意識(shí)恢復(fù)加快，GCS評(píng)分明顯增高，應(yīng)激性潰瘍、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)病率亦大幅下降[9]。且通過(guò)半年的隨訪(fǎng)對(duì)比兩組預(yù)后，微創(chuàng)治療組患者的致殘率也明顯低于內(nèi)科保守治療組，這說(shuō)明微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)對(duì)改善患者預(yù)后發(fā)揮了積極的作用。究其原因，可能與以下因素有關(guān)：(1)由于微創(chuàng)術(shù)迅速清除顱內(nèi)血腫，從而減少了血腫降解產(chǎn)物對(duì)出血灶周?chē)�腦組織的繼發(fā)持續(xù)性損傷;(2)微創(chuàng)術(shù)顯著減輕占位效應(yīng)，緩解意識(shí)障礙，阻礙了病情的惡化;(3)微創(chuàng)術(shù)減少肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生，為患者后期康復(fù)贏得了時(shí)間，加速了神經(jīng)功能的修復(fù)[10-11]。

　　綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)為腦出血治療方法的首選，該法療效確切、不良反應(yīng)少，對(duì)患者的后期預(yù)后均有良好的促進(jìn)作用。

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